炎性指標和臨床意義課件

1、炎性指標和臨床意義,1,WBC 白細胞計數(shù) Endotoxin 內(nèi)毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C反應蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1,臨床常選擇的實驗室指標,炎性指標與臨床意義,炎性指標和臨床意義,2,降鈣素原 PCT,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性,11號染色體上 的單拷貝基因,轉(zhuǎn)錄,甲狀腺濾泡細胞,降鈣素原前體,內(nèi)源多肽酶,降鈣素原 PCT,分解,細胞內(nèi)特殊蛋白酶,降鈣素,正常情況下,炎性指標和臨床意義,3,P

2、CT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。 血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素影響 * 類固醇藥物 * 檢測不受采血后細菌污染的影響 * 自身免疫性疾病 * 年齡、性別 * 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染,炎性指標和臨床意義,4,未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT14 因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細菌感染,PCT清除,炎性指標和臨床意義,5,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力

3、學變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時即可檢測到其水平的 增長，12h34到達峰值； 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢,炎性指標和臨床意義,6,PCT與其他炎癥反應因子,在對感染程度嚴重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果,Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB con

4、sumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen,在膿毒血癥患者進入重癥監(jiān)護病房當天，進行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進行的比較分析 Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site

5、of infection identified,炎性指標和臨床意義,7,PCT與其他炎癥反應因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1,CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物 PCT：公認的細菌感染的生物標志物,炎性指標和臨床意義,8,膿毒癥中PCT的使用(ICU,德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針

6、,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克,炎性指標和臨床意義,9,下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用,0.1,炎性指標和臨床意義,10,指導抗生素應用,PCT濃度（ng/ml） 臨床意義 0.05 無細菌感染 0.050.1 非細菌感染 0.10.25 可能是局部細菌感染，不建 議使用抗生素，624小時內(nèi)復查 0.250.5 局部細菌感染，建議使用抗生素 0.52.0 嚴重細菌感染、膿毒癥 2.010.0 重癥膿毒癥 10.0 重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS,炎性指標和臨床意義,11,PCT 臨床意義指導膿毒癥診斷的流程圖,Jerome Pugin, et

7、 al. 2008,炎性指標和臨床意義,12,PCT 臨床意義指導膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖,Jerome Pugin, et al. 2008,炎性指標和臨床意義,13,革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,厭氧菌,革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9； 然后是厭氧菌，平均10。 可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高,目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素

8、時應偏重考慮陰性菌感染,炎性指標和臨床意義,14,降鈣素原 Procalcitonin (PCT,細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷 膿毒癥治療效果監(jiān)測及預后評估,炎性指標和臨床意義,15,細菌感染嚴重程度判斷,在感染疾病嚴重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關 對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,炎性指標和臨床意義,16,膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測,n=109,F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Bruss

9、els 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,炎性指標和臨床意義,17,抗生素的有效管理,降鈣素原 Procalcitonin (PCT,炎性指標和臨床意義,18,炎性指標和臨床意義,19,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標,細菌感染后 快速升高,細菌感染時高的靈敏 度和特異性,感染的嚴重程度,快速反映抗生 素的治療效果,總結(jié),早期診斷,改善細菌感染/膿毒癥的診斷準

10、確性,疾病嚴重程度及預后評估,治療決策的支持,炎性指標和臨床意義,20,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括: 大創(chuàng)傷、大手術、燒傷后的前兩天 持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人 免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 血液透析 （長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml） 中暑 出生48小時以內(nèi)的新生兒 小細胞肺癌和甲狀腺C-細胞癌,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新檢測!) 之前進行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎,PCT檢測的局限性,炎性指標和臨床意義,21,非典型病原體感染中的PCT水平,

11、炎性指標和臨床意義,22,PCT與真菌感染,重癥醫(yī)學雜志.2006;32:1577-83,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律,炎性指標和臨床意義,23,PCT作為全身嚴重感染標志物的優(yōu)勢,WBC、體溫、CRP及細胞因子（如IL-6、TNF-)等是臨床上常規(guī)的感染檢測指標。 WBC 用于診斷感染的準確性很低，不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性。 ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無特異性，影響因素多,炎性指標和臨床意義,24

12、,PCT作為全身嚴重感染標志物的優(yōu)勢,CRP 由肝細胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質(zhì)，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對細菌感染診斷準確性較差。 在炎癥開始8-12h后才能從血清中檢測出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴重細菌感染時，血PCT增加較CRP早和快，當感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時PCT一般不升高，而CRP可升高。 所以在沒有全身感染時，CRP是一個重要的觀察指標，而在全身嚴重感染時，PCT為一個敏感性、特異性更高的指標。 而細胞因子如IL-6、IL-1、TNF-半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時）。 IL6

13、：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預后,其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高。 相比而言，PCT半衰期較長（20-24h），是個理想的感染檢測指標,炎性指標和臨床意義,25,IL-6分子結(jié)構(gòu),184個氨基酸的小分子多肽,炎性指標和臨床意義,26,IL-6: 多來源 多作用,IL-6,PC12 細胞,CRP Fibrinogen SAAetc,骨髓瘤細胞,系膜細胞,肝細胞,神經(jīng)細胞分化,角化細胞,B 細胞,Ig 產(chǎn)生,T 細胞,分化,B 細胞,T細胞,表皮角化細胞,系膜細胞,單核細胞,內(nèi)皮細胞,成纖維母細胞,巨噬細胞,合胞體滋養(yǎng)層細胞,巨核細胞,血小板產(chǎn)生,破骨細

14、胞,激活,造血肝細胞,多向細胞集落 形成細胞,Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242,增殖,炎性指標和臨床意義,27,急性炎癥的早期標志物,外傷、創(chuàng)傷、應激、感染、腦死亡和腫瘤等導致的急性炎癥時，IL-6迅速升高 血液培養(yǎng)報告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染2,1. Song M, et al. 2005 2.Groeneveld AB, et al. 2001 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,腹膜炎術后患者3 術后第七天再次發(fā)生膿毒癥 IL-6迅速升高 術后第九天PCT升高 患者最終死亡,炎性指標和臨床意義,28,IL-6的臨床意義慢性炎癥的量化標志物,慢性炎癥 參與類風濕關節(jié)炎（RA)發(fā)生發(fā)展的重要的炎癥介質(zhì) 量化的反應類風濕關節(jié)炎的活動程度和關節(jié)損害 可與RA早期診斷的特異性指標Anti-CCP聯(lián)合使用,Park JY., et al. 2007 Gabay C., et al. 2006,炎性指標和臨床意義,29,IL-6的臨床意義膿毒癥的早