塵肺X線讀片PPT演示課件

1、1,塵肺X線胸片閱片及討論,2,目的要求,掌握X線胸片質(zhì)量的評(píng)定方法和塵肺診斷的讀片要求 了解塵肺診斷原則和X線胸片分期 準(zhǔn)確理解小陰影、大陰影、密集度、總體密集度和分布范圍,3,內(nèi)容,塵肺的基本知識(shí) 矽肺的病因、發(fā)病機(jī)制以及臨床診斷 塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片示教 塵肺X線診斷案例討論,4,生產(chǎn)性粉塵與塵肺 一、生產(chǎn)性粉塵（productive dust）： 粉塵： 生產(chǎn)性粉塵,能較長(zhǎng)時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒,在生產(chǎn)活動(dòng)中形成，生產(chǎn)環(huán)境,5,6,二、粉塵對(duì)人體的致病作用,7,三、塵肺(Pneumoconiosis,長(zhǎng)期 吸入 生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織 纖維化為主的全身性疾病,時(shí)間（工齡,進(jìn)入方式

2、與途徑,病因,病變部位,病變性質(zhì),8,按病因，分為： 矽肺：長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅較高的粉塵 硅酸鹽肺：長(zhǎng)期吸入含結(jié)合型二氧化硅的粉塵如石棉、滑石、云母等 炭塵肺：長(zhǎng)期吸入煤、碳黑、石墨、活性炭等粉塵 混合性粉塵肺：長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅粉塵和其他粉塵 金屬塵肺：長(zhǎng)期吸入某些致纖維化的金屬粉塵如鋁塵等,9,四、游離二氧化硅粉塵與矽肺,定義：在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵引起的以肺纖維化為主的疾病。 矽肺是塵肺中危害最嚴(yán)重的一種，矽肺病例占?jí)m肺總病例接近50,10,一）影響矽肺發(fā)病的因素,影響因素包括以下七個(gè)方面,濃度 分散度,含量 類型,接塵工齡 個(gè)體素質(zhì) 防護(hù)措施,11,肺內(nèi)

3、粉塵蓄積量與矽肺發(fā)生有密切關(guān)系,從上可以看出，肺內(nèi)矽塵蓄積量越高，矽肺的發(fā)病率越高,12,粉塵中游離SiO2的含量和類型 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，矽肺的發(fā)生與否和嚴(yán)重程度與游離SiO2含量有密切關(guān)系 粉塵中游離SiO2含量越高，發(fā)病時(shí)間越短，病變?cè)絿?yán)重。 在游離SiO2含量10%的粉塵環(huán)境中工作，才稱為矽塵作業(yè),13,晶體結(jié)構(gòu)不同，致纖維化能力不同 結(jié)晶型隱晶型無(wú)定型 在結(jié)晶型游離SiO2中 鱗石英方石英石英柯石英超石英,14,混合性粉塵的聯(lián)合作用 實(shí)際工作場(chǎng)所接觸的粉塵多是混合性粉塵，如 采鐵礦：游離SiO2、鐵、氧化鋁、鎂、磷 煤礦：游離SiO2、煤 鎢礦：游離SiO2、鎢、錳、鐵 因此，必須考慮混合性

4、粉塵的聯(lián)合作用,15,游離SiO2+氟、鎂、鉻,游離SiO2+鐵、煤、氧化鋁,致纖維化作用增強(qiáng),致纖維化作用減弱,16,4、工人的個(gè)體因素和健康狀況 健康狀況（尤其呼吸系統(tǒng)病，如肺結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等） 年齡（童工、女工過(guò)敏性增高，年老免疫功能和抵抗力下降） 文化水平（與自我保護(hù)能力有關(guān),17,矽肺發(fā)病時(shí)間 矽肺一般發(fā)病需要510年，多在1520年 速發(fā)型：年發(fā)病 “三高”（濃度、分散度、游離SiO2含量） 晚發(fā)型：短期內(nèi)接觸高濃度粉塵，脫塵若干年后發(fā)病,18,二）發(fā)病機(jī)制 游離SiO2如何造成肺組織纖維化，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究。近幾年已深入到分子水平，但確切的機(jī)理尚不清楚。 吸入的

5、游離SiO2，以直徑5m、為四面體結(jié)構(gòu)的結(jié)晶型顆粒具有較強(qiáng)的致病能力,19,多數(shù)學(xué)者較一致認(rèn)為： 矽塵與AM間的相互作用是矽肺發(fā)生的關(guān)鍵; AM生物膜被破壞是發(fā)病的起點(diǎn),20,21,三）臨床表現(xiàn),1、癥狀與體征： 早期可無(wú)癥狀，隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸顯現(xiàn)和加重，有合并癥時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 典型癥狀：氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。但無(wú)特異性。 主要表現(xiàn)出并發(fā)癥相應(yīng)的體征：羅音(感染)、桶狀胸(肺氣腫,22,2、X線胸片表現(xiàn) 矽肺的X線胸片表現(xiàn)是矽肺病理改變?cè)谛仄系姆从场?圓形小陰影： 致密陰影，形態(tài)呈圓形或類似圓形，長(zhǎng)徑10mm。 p、q、r三種類型。 早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及

6、上肺區(qū),23,不規(guī)則小陰影： 致密陰影，形態(tài)不規(guī)則，多為條狀或網(wǎng)狀，寬10mm 。 分為s、t、u三種類型。 早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及上肺區(qū),24,大陰影： 直徑或?qū)挾却笥?0mm的致密陰影，形狀為塊狀或長(zhǎng)條狀。 多見(jiàn)于上、中肺區(qū)。 雙側(cè)出現(xiàn)時(shí)多呈八字形。 是晚期矽肺重要的線表現(xiàn)。 在小陰影聚集未形成致密塊影之前，光胸片上可能表現(xiàn)“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”影像,25,胸膜改變：部分病例出現(xiàn)胸膜廣泛性粘連增厚，肋膈角變鈍，膈胸膜粗糙，“天幕狀”影像。 肺氣腫：可表現(xiàn)為彌漫性、局限性、灶周性、泡性氣腫，肺損害重者可出現(xiàn)肺大泡。 肺門、肺紋理改變：肺門增大，肺紋理增粗，肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化,2

7、6,27,3、肺功能的變化 肺功能：是矽肺患者勞動(dòng)能力鑒定的必需指標(biāo)。早期肺功能變化不明顯。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)用力肺活量 (FVC) 下降，一秒用力肺活量 (FEV1) 下降，殘總比增加(RV/TLC)，彌散功能 (DLco) 下降,4、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿常規(guī)及生化指標(biāo)（如銅藍(lán)蛋白、粘蛋白）可能出現(xiàn)一些變化，但不具備診斷價(jià)值,28,并發(fā)癥 矽肺與并發(fā)癥相互促進(jìn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，甚至死亡。 肺結(jié)核 是最主要的并發(fā)癥。矽肺并發(fā)結(jié)核死亡占矽肺死亡的20%60%，是矽肺的主要死因,29,肺部感染：支氣管狹窄、引流不暢、肺巨噬細(xì)胞大量消 耗，肺部易發(fā)生感染而不易控制。如肺炎，膿性支氣管炎

8、。肺心?。悍卫w維化阻力增加心臟負(fù)擔(dān)加重肺心病自發(fā)性氣胸 為邊緣性肺氣腫或肺大泡破裂，咳嗽，用力肺內(nèi)壓。特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作,30,四）診斷 1、診斷原則（依據(jù)） 前提：職業(yè)史，確切的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料 依據(jù)：技術(shù)質(zhì)量合格的高千伏線后前位胸片 對(duì)照：國(guó)家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1 級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2 個(gè)肺區(qū),31,結(jié)合：動(dòng)態(tài)觀察資料（即受檢者的系列胸片）和矽肺流行病學(xué)調(diào)查資料（即該單位的矽肺發(fā)病情況） 參考：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查 排除：其它肺部類似疾病，如急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核、肺癌等,32,2、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn) GBZ 70-2009(2009

9、.11.01實(shí)施) 小陰影的密集度、分布范圍、大陰影 觀察對(duì)象： 三期 壹期 貳期 叁期,33,五）治療：無(wú)特效治療方法 原則 藥物治療與心理治療相結(jié)合，加強(qiáng)抗病意識(shí) 積極對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥 抗矽肺藥物 克矽平(P204)、檸檬酸鋁：改變石英表面性質(zhì) 漢防己甲素、矽寧：減少巨噬細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)，減少肺表面活性物質(zhì) 羥基哌喹、磷酸哌喹：增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,34,六）塵肺患者的安置原則1. 塵肺一經(jīng)診斷，應(yīng)調(diào)離接塵作業(yè)2. 勞動(dòng)能力正?；蜉p度減輕者，安排在非接塵區(qū)從事勞動(dòng)強(qiáng)度不大的工作。3. 勞動(dòng)能力顯著減退者，可安排在非接塵區(qū)做力所能及的工作，進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。4. 勞動(dòng)能力喪失者，不擔(dān)負(fù)任何

10、工作，作康復(fù)期活動(dòng),35,七）預(yù)防 三級(jí)預(yù)防、八字方針 革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查,36,塵肺的X線胸片診斷閱片,37,塵肺診斷讀片要求,從事塵肺病診斷人員必須通過(guò)國(guó)家職業(yè)?。▔m肺?。┰\斷醫(yī)師資格考核并取得資質(zhì)證書(shū) 塵肺病診斷實(shí)行集體診斷的原則 讀片時(shí)應(yīng)取坐位，觀片燈的位置要適當(dāng)，一般置于讀片者眼前 25cm（利于觀察小陰影）至50cm（利于觀察全胸片）處,38,讀片時(shí)應(yīng)按照胸片拍片時(shí)間先后順序觀察比較影象學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，僅有一張胸片不宜作出確診 讀片時(shí)應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)片，一般應(yīng)將需診斷的胸片放在燈箱中央，兩旁放常用的標(biāo)準(zhǔn)片,39,觀片燈至少要有3聯(lián)燈箱，最好有5聯(lián)。觀片燈最低亮度不低于3000C

11、D，亮度均勻度（亮度差）小于15 讀片室內(nèi)應(yīng)安靜，無(wú)直接的其他光線照射到觀片燈上，讀片速度根據(jù)個(gè)人習(xí)慣而定，但應(yīng)在每1h（小時(shí)）至1.5h左右休息一次，以保持讀片者視力和腦力有良好的分辨能力,40,胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定,1胸片質(zhì)量 1.1基本要求 必須包括兩側(cè)肺尖和肋膈角，胸鎖關(guān)節(jié)基本對(duì)稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊 片號(hào)、日期及其它標(biāo)志應(yīng)分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見(jiàn)，不與肺野重疊 照片無(wú)偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物影像,41,1.2 解剖標(biāo)志顯示 兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶 心緣及橫膈面成像銳利 兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好 氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見(jiàn)，并

12、可顯示胸椎輪廓 心后區(qū)肺紋理可以顯示 右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平,42,1.3光密度 上中肺野最高密度應(yīng)在1.451.75之間 膈下光密度小于0.28 直接曝光區(qū)光密度大于2.50,43,2胸片質(zhì)量分級(jí) 一級(jí)片（優(yōu)片）：完全符合胸片質(zhì)量要求 二級(jí)片（良片）：不完全符合胸片質(zhì)量要求，但尚未降到三級(jí)片,44,三級(jí)片（差片）：有下列情況之一者為三級(jí)片，不能用于塵肺病初診 不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至一個(gè)肺區(qū)之間 兩側(cè)肺紋理不夠清晰銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至1個(gè)肺區(qū)之間 兩側(cè)肺尖至肋膈角的側(cè)胸壁顯示不佳，氣管輪廓模糊，心后區(qū)肺紋理難以辨認(rèn)

13、,45,吸氣不足，右側(cè)膈頂位于第八后肋水平 照片偏黑，上中肺區(qū)最高光密度在1.851.90之間；或照片偏白，上中肺區(qū)最高光密度在1.301.40之間；或灰霧度偏高，膈下光密度在0.400.50之間；或直接曝光區(qū)光密度在2.202.30之間 四級(jí)片（廢片）：胸片質(zhì)量達(dá)不到三級(jí)片者為四級(jí)片，不能用于塵肺病診斷,46,觀察對(duì)象：粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者 X射線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎(chǔ)上，至少有2個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到0/1，或有1個(gè)肺區(qū)小陰影密集度達(dá)到1級(jí) 觀察期限最長(zhǎng)可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則

14、按一般接觸粉塵作業(yè)工人進(jìn)行健康監(jiān)護(hù),三、塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期,47,壹期 有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少2個(gè)肺區(qū) 貳期 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū) 或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū),48,叁期 有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，短徑不小于1cm 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影,49,接觸石棉粉塵 胸片表現(xiàn)有總體密集度1級(jí)的小陰影，頒布范圍達(dá)到1個(gè)肺區(qū)或小陰影密集度達(dá)到0/1，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期 胸片表現(xiàn)有總體密集度1級(jí)的小陰影

15、，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)，或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期 胸片表現(xiàn)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)者，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和超過(guò)單側(cè)胸壁長(zhǎng)度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期,50,四、塵肺X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片閱讀,標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，主要是表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影象學(xué)改變 塵肺病各種X射線影象學(xué)改變的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只是說(shuō)明 在閱讀X射線胸片進(jìn)行塵肺病診斷和分期時(shí)，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時(shí)，必須和相應(yīng)的組合標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照,51,標(biāo)準(zhǔn)片由7張組合片和1

16、6張全肺大片組成 組合片分別表達(dá)不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑 全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關(guān)系及大陰影 各期塵肺病全肺大片標(biāo)準(zhǔn)片是診斷分期的參照,52,1、肺區(qū)的劃分,診斷肺區(qū)(小陰影分布至少占該區(qū)面積的2/3,肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野分為上、中、下,53,2、密集度、總體密集度、分布范圍 密集度：一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量多少。 （標(biāo)準(zhǔn)片）0、1、2、3四大級(jí)，12小級(jí) 分布范圍：出現(xiàn)1級(jí)密集度或以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)。 總體密集度：全肺中密集度最高的肺區(qū)的密集度作為總體密集度,54,記錄方法 閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形

17、態(tài)和大小 圓形小陰影以字母p、q、r表示 不規(guī)則形小陰影以字母s、t、u表示 形態(tài)和大小一致，則分子和分母一致，如 p/p，s/s 如不一致，則將主要的小陰影的字母寫(xiě)在分子，次要的寫(xiě)在分母，如s/p，p/t等,55,小陰影密集度 是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量（分為4級(jí)） A、圓形小陰影 0 級(jí): 無(wú)小陰影或不足1級(jí) 的下限 1 級(jí)密集度：有一定量的、肯定的圓形小陰影，肺紋理清晰 可見(jiàn)（肺紋理致密度均勻一致，從內(nèi)到外扇形分布，邊緣 光滑） 2 級(jí)密集度：有多量的圓形小陰影 ，肺紋理一般尚可辨認(rèn) 3 級(jí)密集度：有很多量的圓形小陰影，肺紋理部分或全部消 失,56,12小級(jí)分級(jí) 在四大級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)

18、劃分為3小級(jí) 0/-, 0/0, 0/1 1/0, 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ 記錄方法(將診斷胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較) 將主要的級(jí)別寫(xiě)在分子，次要的級(jí)別寫(xiě)在分母 ， 如 2/1，表示2級(jí)密集度是主要表現(xiàn)，但1級(jí)密集度也有,57,0/0,1/1,2/2,3/3,p/p：直徑 1.5mm,58,q/q：1.5mm直徑3mm,0/0,1/1,2/2,3/3,59,r/r：3mm直徑10mm,0/0,1/1,2/2,3/3,60,B、不規(guī)則形小陰影 0 級(jí):無(wú)小陰影或不足1級(jí) 的下限 1 級(jí)密集度：有一定量的不規(guī)則小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn) 2 級(jí)密集度：有多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常部分消失 3 級(jí)密集度：有很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失,61,0/0,1/1,2/2,3/3,s/s：寬度 1.5mm,62,0/0,1/1,2/2,3/3,t/t：1.5mm 寬度3mm,63,0/0,1/1,2/2,3/3,u/u：3mm 寬度10mm,64,3、其它幾個(gè)影像標(biāo)準(zhǔn)名詞,大