下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)， 是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，結(jié)果使動(dòng)脈壁增厚、僵硬 和失去彈性，繼發(fā)性血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞，使肢體出 現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀的疾病。 近年來(lái)，尤其在我國(guó)，隨著人民生活水平的提高，飲 食結(jié)構(gòu)改變以及人口老齡化進(jìn)程的加速， 發(fā)病率逐年提高。由于ASO?？刹l(fā)高 血壓、冠心病和糖尿病等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肢體壞疽，截肢率和病死率都比較高，因 此越來(lái)越受到廣泛重視。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指病變主要侵及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大、 中型動(dòng)脈。 由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、 動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而

2、逐漸形成 管腔閉塞，是下肢發(fā)生缺血。主要表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、 動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體組織營(yíng)養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。一、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病理 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。 動(dòng)脈粥樣硬化形成的確切 病因目前尚不清楚，目前公認(rèn)的最重要的危險(xiǎn)因子為 高血壓、高血脂、吸煙 及糖尿病 ；次要危險(xiǎn)因子如 肥胖、精神社會(huì)因素、內(nèi)分泌、遺傳等因素 也是 不容忽視。動(dòng)脈硬化為全身性疾病，因而下肢動(dòng)脈閉塞癥常常合并其他部位 如頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等疾病。二、臨床表現(xiàn) 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥男女均可發(fā)生，以男性為多數(shù)，常在中年后發(fā)病。根據(jù) Fontaine 分期，病程分為以下

3、四個(gè)臨床時(shí)期：1、輕微癥狀期 ：發(fā)病早期，多數(shù)患者無(wú)癥狀，或者輕微癥狀，如患者怕冷。 肢端感覺(jué)異常，行走疲勞等。2、間歇性跛行期 ：間歇性跛行是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的特征表現(xiàn)也是常 見(jiàn)的癥狀。當(dāng)患者行走一段距離時(shí)，由于缺血缺氧，小腿的肌肉痙攣、疼 痛及疲乏無(wú)力，必須停止行走，休息片刻，癥狀緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)，如 再行走一段距離，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。3、靜息痛期 ：當(dāng)動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄，而側(cè)枝循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于 相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺(jué)異常。疼痛 部位多為患肢前半足或趾端，夜間及平臥時(shí)容易發(fā)生。此期患肢常有營(yíng)養(yǎng) 性改變，表現(xiàn)為皮膚菲薄呈蠟紙樣，指甲生長(zhǎng)緩慢且變形增

4、厚，患足下地 時(shí)潮紅，但上抬時(shí)又呈蒼白色，小腿汗毛稀少、肌肉萎縮等。4、組織壞死期 ：當(dāng)患肢皮膚血液灌注連最基本的新陳代謝都無(wú)法滿足時(shí)， 以致輕微的損傷也無(wú)法修復(fù)時(shí)， 則出現(xiàn)肢端潰瘍， 趾端或受壓部位易發(fā)生， 嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽。下肢動(dòng)脈硬化閉塞自然病程：如果病情未予控制，任其發(fā)展，間歇性跛 行患者 5年生存率約 50%，靜息痛患者 5 年生存率約 30%，生存率低常與 患者伴有心腦血管疾病等全身因素有關(guān)， 患者本身的基礎(chǔ)疾病 （高血壓、 高血脂、糖尿?。](méi)有引起患者或醫(yī)師的足夠重視。、 檢查方法1、 Buerger試驗(yàn)：平臥抬高下肢45，持續(xù)60,肢體遠(yuǎn)端保持淡紅色或 輕微變淺色，如呈蒼白或

5、蠟紙樣色，提示肢體供血不足；再將下肢下垂 于床邊,正常人皮色可以在 10內(nèi)恢復(fù),如果恢復(fù)時(shí)間超過(guò) 45,進(jìn)一 步提示下肢供血缺乏,可以明確肢體缺血存在。2、動(dòng)脈硬化檢測(cè) ：測(cè)定肢體不同平面的血壓,可初步判定動(dòng)脈狹窄閉塞部位和程度。正常踝/肱指數(shù)（ABI） 1, ABI在0.60.8時(shí)患者出現(xiàn)間歇 性跛行；ABIV0.4時(shí)，患者可能出現(xiàn)靜息痛。踝部動(dòng)脈收縮壓在30mmHg以下,患者將很快出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽。3、彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲能顯示主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及下 肢任一節(jié)段動(dòng)脈，可了解血管形態(tài)、內(nèi)膜斑塊的位置和厚度等?？梢悦?確病變動(dòng)脈狹窄閉塞部位、程度、斑塊鈣化情況。還能測(cè)定大隱

6、靜脈口 徑，了解分支情況。4、磁共振血管造影MRI:對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支、髂-股動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈的狹 窄閉塞等病變均能作出影像學(xué)檢測(cè)。與造影劑聯(lián)合使用可以增強(qiáng)血管內(nèi) 信號(hào)，提高圖像質(zhì)量。5、螺旋CT血管造影：高速螺旋CT進(jìn)行35mn厚斷層掃描，經(jīng)過(guò)三維重建， 可以得到動(dòng)脈的立體圖像，稱為螺旋CT血管造影（CTA。目前因其無(wú)創(chuàng)、 血管顯影清晰易逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥首選的檢查方法。6、DSA僉查：DSA檢查盡管為創(chuàng)傷性檢查，仍然是診斷動(dòng)脈閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥典型的影像學(xué)特征為：受累動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化， 血管伸長(zhǎng)、扭曲，管腔漫性不規(guī)則“蟲(chóng)蛀狀”狹窄或節(jié)段性閉塞。四、鑒別診斷血栓閉塞

7、性脈管炎： 多發(fā) 20-45 歲的青壯年男性，女性患者極其罕見(jiàn)， 60-70%患者有受寒冷、潮濕和外傷史，95%以上的患者有嚴(yán)重吸煙嗜好。病變主要累及四肢的中、 小動(dòng)脈，淺靜脈和伴行靜脈也常受累。 一般無(wú)高血壓、 糖尿病及高血脂、動(dòng)脈硬化病史。五、治療下肢動(dòng)脈硬化的理念？ 因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化（血管老化）在下肢局部的表現(xiàn)，所以治 療下肢動(dòng)脈硬化必須有整體觀念， 不能僅僅是專(zhuān)科治療。 不能依靠單一的治 療方法，必須通過(guò)綜合治療，穩(wěn)定全身基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病 等），預(yù)防心梗、腦梗的發(fā)作，再通過(guò)專(zhuān)科治療，建議有效的側(cè)枝循環(huán)，遠(yuǎn) 期療效才能更持久。1、通過(guò)內(nèi)科基礎(chǔ) 治療，控制基礎(chǔ)

8、疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、高血脂）血壓控制在140/90mmhg以下，空腹血糖6.1mmol/L以下，血脂控制在正常范圍， 對(duì)于延緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展有積極作用， 成為臨床上常 用的輔助手段。2、動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療 ：在彩超引導(dǎo)下，經(jīng)股動(dòng)脈局部藥物治療，充分 發(fā)揮藥效，具有見(jiàn)效快，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，目的是 解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè) 支循環(huán)建立， 只有建立自己的側(cè)枝循環(huán)（需要一段時(shí)間一般 3-6 月）， 才能永久改善患肢血運(yùn)，遠(yuǎn)期療效好。3、祛聚治療：應(yīng)用藥物抗血小板凝聚，降低血液黏滯度及擴(kuò)張血管， 預(yù)防動(dòng)脈閉塞，改善血流血供。4、通過(guò)血管內(nèi)球囊擴(kuò)張 +血管支架植入： 優(yōu)點(diǎn)：短期療效佳，能快速解 決疼痛。缺點(diǎn)：費(fèi)用貴（ 5-7 萬(wàn)不等），部分血管支架再次形成血栓（術(shù) 后 3 月-