重癥超聲-全方位的重癥手段

1、.重癥超聲全方位的重癥手段 作者：王小亭丁欣晁彥公近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，重癥感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），急性腎損傷（AKI），多器官功能障礙綜合癥（MODS）等多個(gè)領(lǐng)域均有了較大的改變，在包括診斷到評(píng)估監(jiān)測(cè)和治療的各個(gè)方面，臨床與科研的需求均在迅速增加。在這個(gè)背景下，重癥超聲因其直觀、快捷、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，已經(jīng)被國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥病人監(jiān)測(cè)和評(píng)估的常規(guī)工具而廣泛應(yīng)用。 超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，不僅可以用于病情的診斷和評(píng)估，還可以對(duì)多個(gè)器官，多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，得到一些其他

2、監(jiān)測(cè)手段不能得到的重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估數(shù)據(jù)，為重癥病人的治療調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。1、 重癥超聲重在重癥重癥超聲主要可以用于重癥病人的循環(huán)、呼吸監(jiān)測(cè)與評(píng)估。循環(huán)方面，傳統(tǒng)上使用PiCCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但這些監(jiān)測(cè)手段僅能給出一些數(shù)據(jù)，報(bào)告重癥患者此時(shí)的氧輸送，心輸出量，外周血管阻力等參數(shù)，但具體的原因需要醫(yī)生自己判斷。而結(jié)合重癥超聲則可以直觀地告訴醫(yī)生患者此時(shí)出現(xiàn)了什么問(wèn)題，如果是心臟的問(wèn)題，是出在左心還是右心，是收縮功能還是舒張功能出現(xiàn)了問(wèn)題；同時(shí)，重癥超聲還可以告訴醫(yī)師患者是否出現(xiàn)了心肌梗死，肺栓塞，心包積液等需要立刻處理的征象，此時(shí)是否需要擴(kuò)容補(bǔ)液，可以即

3、可為下一步治療提供方向。呼吸方面，傳統(tǒng)方式下，重癥病人是否發(fā)生氣胸、胸水、肺水腫和肺實(shí)變、不張等，需將病人搬運(yùn)至放射科做CT等的影像學(xué)檢查，即使床旁X線檢查，也要經(jīng)歷拍片、洗片、讀片、簽發(fā)報(bào)告等環(huán)節(jié)。而有了重癥超聲后，前一分鐘感到病人情況變化，臨床醫(yī)生馬上在床旁應(yīng)用超聲評(píng)估病人，超聲會(huì)及時(shí)直觀告訴醫(yī)生，病人是否有氣胸、肺水腫，甚至是否有肺間質(zhì)性病變，減少了判斷時(shí)間，避免了可能的判斷失誤。而在器官灌注層面，包括心腦腎等重要器官均可以通過(guò)超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，另外還可以通過(guò)超聲對(duì)微循環(huán)直接床旁評(píng)估，從而使其成為連接大循環(huán)氧輸送與器官功能之間的橋梁。另外，在一些重癥患者救治技術(shù)方面，比如血管內(nèi)導(dǎo)管的置入，氣

4、管插管與氣管切開(kāi)的引導(dǎo)及評(píng)估，超聲技術(shù)的引入使其變得更為準(zhǔn)確而安全。使用超聲引導(dǎo)技術(shù)可以顯著降低中心靜脈置管失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率這一點(diǎn)早已得到研究的證實(shí)，有了超聲的引導(dǎo)后，經(jīng)皮氣管切開(kāi)的成功率也得到了顯著的提高。超聲技術(shù)自身的快速發(fā)展一方面使重癥病人的評(píng)估監(jiān)測(cè)更加方便直觀和準(zhǔn)確，但如果沒(méi)有重癥理念的深刻理解和對(duì)病人病情變化的細(xì)微觀察和思考，超聲技術(shù)就只能是技術(shù)的進(jìn)步；另一方面，重癥自身專業(yè)特色正在影響著超聲應(yīng)用的改變與發(fā)展，因?yàn)橹匕Y的特色是病人的瞬息的多系統(tǒng)多器官性損害，需要超聲技術(shù)的快速和有機(jī)整合，因此重癥超聲重在重癥，重于超聲技術(shù)本身。二.重癥超聲之全方位隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，血流動(dòng)力學(xué)的概

5、念早已不僅限于循環(huán)的領(lǐng)域，而且深入到了重癥患者的循環(huán)，呼吸，器官功能支持，感染控制等各個(gè)方面。重癥患者起病急，變化快，低血壓、低氧、呼吸窘迫，心跳驟停，各種各樣緊急情況均需要在床旁進(jìn)行實(shí)時(shí)地評(píng)價(jià)。 1.循環(huán)系統(tǒng)： 在所有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段中，心臟超聲是唯一的一個(gè)可以從形態(tài)與功能兩個(gè)方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受累的患者而言，確定其病理生理的類型對(duì)于改善其預(yù)后至關(guān)重要，因此，心臟超聲已經(jīng)逐漸成為重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一個(gè)里程碑式的工具。重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對(duì)心臟功能進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)。通過(guò)獲得實(shí)時(shí)的圖像，心

6、臟超聲可以迅速有效地獲得患者循環(huán)衰竭的病理生理信息。對(duì)于心源性休克是如此，對(duì)于可能包含多種休克機(jī)制的感染性休克更為如此。而通過(guò)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的諸多要素進(jìn)行評(píng)估，心臟超聲已經(jīng)可以整合進(jìn)入對(duì)休克患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與治療中。 1.1容量反應(yīng)性的評(píng)價(jià) 在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，容量負(fù)荷試驗(yàn)是用來(lái)判斷患者是否需要擴(kuò)容的主要手段。但由于僅有約為半數(shù)的復(fù)蘇后的患者會(huì)對(duì)容量有反應(yīng)，并且容量過(guò)負(fù)荷可能會(huì)造成機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，甚至影響預(yù)后的后果，所以，基于心肺相互關(guān)系的一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)逐漸被用于評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性。 在機(jī)械通氣耐受良好的患者中，上腔靜脈（superiorvenacava,SVC）的塌陷指數(shù)可以作為評(píng)估容量

7、狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。塌陷指數(shù)可以通過(guò)呼氣相SVC的最大值減去吸氣相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值進(jìn)行計(jì)算。在用經(jīng)食道超聲進(jìn)行測(cè)量時(shí)，容量有反應(yīng)與無(wú)反應(yīng)的臨界值為36。而對(duì)于不能行經(jīng)食道超聲檢查的患者，經(jīng)胸心臟超聲也可以用于評(píng)價(jià)患者是否存愛(ài)容量反應(yīng)性。另外，也可以對(duì)劍突下平面的下腔靜脈（inferiorvenacava,IVC）的擴(kuò)張指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，擴(kuò)張指數(shù)的計(jì)算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對(duì)液體的反應(yīng)性也越好。而對(duì)于自主呼吸的患者而言，腔靜脈的變異度用于評(píng)價(jià)患者的容量狀態(tài)作用有限。在這種情況下

8、，通常會(huì)采取被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，而這需要對(duì)操作前后的左室心搏量進(jìn)行測(cè)量，而這可以通過(guò)心臟超聲方便的獲得。 1.2左室收縮功能的評(píng)估盡管有很多參數(shù)可以用來(lái)評(píng)價(jià)左室的收縮功能，但是有研究表明，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的重癥醫(yī)師僅僅通過(guò)目測(cè)（eye-balling）即可以判斷左室收縮功能是嚴(yán)重抑制，輕度抑制還是正常。測(cè)量時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）常會(huì)被用來(lái)評(píng)估左室的收縮功能，而LVEF可以分別在胸骨旁長(zhǎng)軸和短軸平面進(jìn)行測(cè)量。有研究報(bào)道，在感染性休克的患者中，左室收縮面積分?jǐn)?shù)（LVFAC）與左室射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)，也可以用于左室收縮功能的判斷。休克相關(guān)的左室功能異常主要表現(xiàn)為兩種不同的血流動(dòng)力

9、學(xué)特點(diǎn)。第一種即為心源性休克，這種情況下，左室充盈壓升高。當(dāng)出現(xiàn)左室擴(kuò)張時(shí)，表明左室存在慢性損傷，常見(jiàn)于慢性心肌疾病，而當(dāng)沒(méi)有左室擴(kuò)張的表現(xiàn)時(shí)，通常提示急性損傷，比如爆發(fā)性心肌炎，急性心肌梗塞或者藥物中毒等情況。第二種主要表現(xiàn)為膿毒性心肌病，這種情況下，臨床表現(xiàn)與前者顯著不同，但仍具有較為明顯的特征：左室充盈壓正常或降低，左室收縮彌漫性減弱，沒(méi)有明顯的左室擴(kuò)張。有意思的是，在通過(guò)去甲腎上腺素改善了左室的后負(fù)荷后，再次進(jìn)行超聲檢查有助于醫(yī)生進(jìn)一步明確這種類型的左室收縮功能障礙。1.3右室收縮功能的評(píng)估在重癥患者中，右室收縮功能障礙主要是由右室缺血或者右室后負(fù)荷的急性升高引起的，后者在機(jī)械通氣的患

10、者中經(jīng)常出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性肺心?。ˋCP）。ACP不僅出現(xiàn)于肺栓塞時(shí)，ARDS或者感染的患者中也經(jīng)常出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為右室功能的障礙，從而導(dǎo)致休克。如果不存在右室的擴(kuò)張則意味著沒(méi)有休克相關(guān)的右室功能障礙。因此，需要首先對(duì)右室大小進(jìn)行評(píng)估，通常我們將四腔平面中右心室與左心室的比值大于0.6作為判斷右室擴(kuò)張的依據(jù)。其次，需要評(píng)估是否存在室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，收縮期室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)通常為右室后負(fù)荷過(guò)高的表現(xiàn)。另外，由于ACP會(huì)受到呼吸的影響，在改變呼吸支持的條件后，也應(yīng)該對(duì)右室功能進(jìn)行評(píng)估。1.4左室舒張功能的評(píng)估在某些情況下，對(duì)左室舒張功能的評(píng)估也相當(dāng)重要。左室舒張功能主要在二尖瓣水平進(jìn)行測(cè)量。左室舒張功

11、能障礙主要見(jiàn)于兩種情況，感染和脫機(jī)。在感染時(shí)，近期有文獻(xiàn)表明，這種舒張功能的障礙可以作為預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。而在脫機(jī)時(shí)出現(xiàn)的左室舒張功能障礙可能會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)過(guò)程的失敗。 2.呼吸系統(tǒng)：從診斷到指導(dǎo)治療呼吸困難是重癥病人呼吸循環(huán)受累的共同表現(xiàn)，是影響重癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥病人常見(jiàn)的肺部病變包括：肺水腫（心源性、容量過(guò)負(fù)荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、氣胸及COPD急性惡化等；肺部超聲是近年來(lái)發(fā)展進(jìn)步的評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變指導(dǎo)滴定治療的有效工具，盡管很多年來(lái)超聲均因?yàn)槌暡o(wú)法穿過(guò)胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅僅被認(rèn)為僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年來(lái)，肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測(cè)肺

12、部的變化及氣與水的平衡，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像準(zhǔn)確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場(chǎng)所尤為有用；超聲在評(píng)估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準(zhǔn)確。因此，肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實(shí)變與不張均可被肺部超聲識(shí)別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國(guó)際肺部超聲共識(shí)會(huì)議已經(jīng)對(duì)肺部超聲專有名詞和技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見(jiàn)。再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測(cè)的重要性和實(shí)用性。在過(guò)去的25年中，肺部影像尤其CT改變了對(duì)ARDS的認(rèn)知。肺部病變具有多樣性的特點(diǎn)，而在治療過(guò)程中肺泡復(fù)張

13、、過(guò)復(fù)張、不同PEEP誘導(dǎo)的肺部氣化的改變既往常常只能通過(guò)CT進(jìn)行評(píng)估，臨床難以進(jìn)行廣泛應(yīng)用。而現(xiàn)在肺部影像手段已經(jīng)從僅僅的肺部病理生理診斷工具發(fā)展成床旁監(jiān)測(cè)技術(shù)，而肺部超聲在床旁即可提供良好的評(píng)估監(jiān)測(cè)。已有研究證實(shí)，肺水的半定量B線評(píng)分可以用于準(zhǔn)確地對(duì)肺水的情況進(jìn)行評(píng)估，并且與CT的結(jié)果有著良好的相關(guān)性。同時(shí)，肺部超聲也可以用于監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)械通氣的設(shè)置與肺部病變的相關(guān)性，最新的研究顯示，運(yùn)用超聲指導(dǎo)最適PEEP的滴定與P-V曲線的低位拐點(diǎn)法相比相關(guān)性很好，僅略高于低位拐點(diǎn)法，這為指導(dǎo)ARDS的治療提供了一條新的思路。肺部超聲未來(lái)的研究將更加著眼于對(duì)ARDS的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，對(duì)液體以及循環(huán)治療的監(jiān)測(cè)

14、與評(píng)估，從而促進(jìn)臨床預(yù)后的改善。3.重要器官臟器的評(píng)估多系統(tǒng)多器官損害是重癥患者的特點(diǎn)，在損害發(fā)生的過(guò)程中各器官、各系統(tǒng)相互關(guān)系密切，互相影響，互相促進(jìn)病情改變。休克可以引起ARDS，而ARDS又可以引起腎臟等肺外臟器的損害；液體復(fù)蘇是休克治療的重要環(huán)節(jié)，但容量過(guò)負(fù)荷也會(huì)對(duì)于呼吸，腎臟等重要器官造成影響。重癥超聲不僅可以同一時(shí)間評(píng)估循環(huán)與呼吸的改變，同時(shí)能夠監(jiān)測(cè)器官灌注的改變，并且可以動(dòng)態(tài)的反復(fù)進(jìn)行，進(jìn)而準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，滴定治療。 腎臟既是重癥病人的常見(jiàn)受損器官，也是休克低灌注，膿毒血癥乃至感染性休克時(shí)全身受累的前哨器官。因此在重癥病人中，監(jiān)測(cè)腎臟灌注的改變不僅有利于評(píng)估腎臟本身的灌注，還有利于

15、評(píng)估整體的器官灌注狀態(tài)，腎臟超聲除了發(fā)現(xiàn)腎臟腫大以外，還能夠發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈的阻力指數(shù)增加，據(jù)此可以評(píng)估腎臟損傷的嚴(yán)重程度。研究證實(shí)，這種改變?cè)趽p傷的發(fā)生期和恢復(fù)期均早于肌酐的改變，較肌酐更為敏感。應(yīng)用超聲造影技術(shù)可以使得血管結(jié)構(gòu)顯影，利用特殊的影像模式或軟件可以監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管水平的微循環(huán)情況，從而使得超聲的監(jiān)測(cè)可以涵蓋微血管及微循環(huán)水平，對(duì)腎臟、心肌、肝臟等器官的血流情況進(jìn)行定量分析。心肌本身也是重癥患者經(jīng)常受累的器官之一。心肌的超聲造影不僅可以觀察心肌的灌注，監(jiān)測(cè)心肌在重癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相應(yīng)的變化，還有利于鑒別心肌缺血與心肌頓抑，而關(guān)于膿毒癥時(shí)心肌灌注改變的超聲造影研究非常具有吸引力。近年來(lái)超聲造

16、影劑穩(wěn)定而安全，包括對(duì)于重癥病人，但對(duì)于重癥病人包括腎臟灌注在內(nèi)的器官灌注監(jiān)測(cè)依然停留在科研水平，期待未來(lái)成為理想的床旁全方位監(jiān)測(cè)腎臟器官灌注的工具。4.重癥超聲的流程化進(jìn)程由于超聲具有可以同時(shí)評(píng)估多個(gè)器官的特點(diǎn)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始著眼于將重癥超聲的監(jiān)測(cè)評(píng)估與疾病的臨床特點(diǎn)相結(jié)合，制定出諸多以重癥超聲為基礎(chǔ)的流程化方案。針對(duì)心跳驟停患者的FEEL（Focusedechocardiographicevaluationinlifesupport）方案可以迅速有效的判斷心跳驟停的原因并改變治療方向。而針對(duì)休克的評(píng)估與治療，RUSH（RapidUltrasoundinShock）方案，F(xiàn)ALLS（th

17、efluidadministrationlimitedbylungsonographyprotocol）方案以及針對(duì)創(chuàng)傷患者的BEAT（BedsideEchocardiographicAssessmentinTrauma）方案可以有效的對(duì)于休克類型的判斷以及治療的方向與程度提供有力的信息。另外，評(píng)估創(chuàng)傷患者腹腔出血的FAST（FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma）方案，呼吸困難評(píng)估的BLUE（BedsideLungUltrasoundinEmergency）方案均能迅速有效地為診斷提供信息，指導(dǎo)下一步治療。這些流程與方案充分體現(xiàn)了重癥超聲全方位覆蓋的特

18、點(diǎn)，將心臟超聲，肺部超聲，腎臟超聲等等手段進(jìn)行了有機(jī)整合，使得重癥超聲在臨床上的應(yīng)用更加方便快捷。另外，流程化的發(fā)展也有助于重癥超聲的培訓(xùn)與推廣，是未來(lái)繼續(xù)推進(jìn)的方向。但是目前的流程眾多，如何對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，從中篩選出操作簡(jiǎn)單，依從性高的流程依然是重癥超聲流程化進(jìn)一步發(fā)展所需解決的問(wèn)題。5重癥病人救治的可視武器重癥病人的救治里離不開(kāi)更多的有創(chuàng)操作，其中具有典范色彩的就是血管導(dǎo)管的置入和氣管插管與氣切。中心靜脈和外周靜脈以及動(dòng)脈導(dǎo)管的置入均可應(yīng)用超聲引導(dǎo)，無(wú)論動(dòng)態(tài)引導(dǎo)還是簡(jiǎn)單的靜態(tài)評(píng)估均有助于減低損傷的發(fā)生，同時(shí)明顯提高成功率，還能減少與之相關(guān)的院內(nèi)感染發(fā)生，2012的相關(guān)指南已經(jīng)發(fā)布，相關(guān)的推薦意見(jiàn)非常具有臨床指導(dǎo)意義；而運(yùn)用氣管插管減少誤入食道的發(fā)生率，氣切定位提高準(zhǔn)確成功率，減少并發(fā)癥，也已經(jīng)得到更多重癥醫(yī)師的認(rèn)可。因此重癥超聲被稱為重癥病人救治的可視武器。三.重癥超聲的推廣與未來(lái)發(fā)展重癥超聲的推廣應(yīng)該關(guān)注資源的存儲(chǔ)與整合、培訓(xùn)與質(zhì)量控制、專業(yè)化與重癥超聲的亞專業(yè)化以及廣泛的國(guó)際交流與合作。資源存儲(chǔ)是非常重要的環(huán)節(jié)，只有完整的合理的資料保存整理才是最后整合的基礎(chǔ)，形式可多樣，包括結(jié)合病例資源，以及網(wǎng)絡(luò)資源和科學(xué)研究的資源的存儲(chǔ)與整合國(guó)