顱腦損傷護(hù)理學(xué)課件

1、顱腦損傷護(hù)理學(xué),1,顱腦損傷,醫(yī)務(wù)部、神經(jīng)外科 李寬正,顱腦損傷護(hù)理學(xué),2,前言 隨著科技的發(fā)達(dá)，人類在更高、更快的追求中，享受著現(xiàn)代文明帶來的舒適與便捷，但同時我們還面臨著更多的交通意外、工傷事故等，人類也正遭各種各樣的傷害,顱腦損傷護(hù)理學(xué),3,顱腦損傷護(hù)理學(xué),4,顱腦損傷護(hù)理學(xué),5,平時和戰(zhàn)時均常見。平時多發(fā)生于交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則多因火器傷造成。 常與身體其他部位損傷復(fù)合存在。 僅次于四肢傷，但其死亡率、致殘率高，居身體各部位損傷之首。顱腦損傷的中心問題是腦損傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),6,顱腦損傷方式,直接損傷: 加速性損傷 著力傷（coup injury） 減速性損傷著力傷+對

2、側(cè)的對沖傷 （contrecoup injury） 擠壓性損傷 兩個不同方向同時作用頭部 間接損傷（傳導(dǎo)）: 雙足或臀部著力傳導(dǎo)-顱底骨折和腦損傷 揮鞭傷延髓及頸髓連接部 創(chuàng)傷性窒息（traumatic apnea） 臨床實(shí)際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可能單一方式發(fā)生,顱腦損傷護(hù)理學(xué),7,加速性損傷,運(yùn)動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。 如棍棒或石塊擊傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),8,減速性損傷,運(yùn)動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。 除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),9,顱腦損傷護(hù)理學(xué),10,大腦前下部，額顳葉對沖傷鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體

3、,顱腦損傷護(hù)理學(xué),11,擠壓性損傷,兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),12,揮鞭傷,當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處,顱腦損傷護(hù)理學(xué),13,創(chuàng)傷性窒息,胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點(diǎn)狀出血,雍正王朝隆科多,顱腦損傷護(hù)理學(xué),14,顱腦損傷傷情分類,顱腦損傷護(hù)理學(xué),15,格拉斯哥昏迷分級計(jì)分,glasgow coma scale， GCS GCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動三方面的反應(yīng)進(jìn)行評分，作為判定傷情的依據(jù)。 輕型:13-15分，傷

4、后昏迷時間20分鐘； 中型:9-12分， 傷后昏迷在20分鐘至6小時； 重型:3-8分， 傷后昏迷6小時， 或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并 昏迷6小時以上,顱腦損傷護(hù)理學(xué),16,格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS計(jì)分,顱腦損傷護(hù)理學(xué),17,顱腦 損傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),18,頭皮解剖示意圖,血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多,又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散,顱腦損傷護(hù)理學(xué),19,頭皮血腫(scalp hematoma,多因鈍器傷所致。 血腫類型 皮下血腫(subcutaneous hematoma) 帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 骨膜下血腫(subperio

5、steal hematoma,顱腦損傷護(hù)理學(xué),20,顱腦損傷護(hù)理學(xué),21,顱腦損傷護(hù)理學(xué),22,頭皮血腫臨床特點(diǎn),顱腦損傷護(hù)理學(xué),23,護(hù)理措施,1.減輕疼痛：早期冷敷，24-48h熱敷； 2.并發(fā)癥的護(hù)理：觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)； 3.健康教育：休息，用藥，及時就診,顱腦損傷護(hù)理學(xué),24,頭皮裂傷(scalp laceration,多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不一，可深達(dá)骨膜，顱骨常完整。 鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨骨折或腦損傷。 處理原則：盡早清創(chuàng)縫合，時間可適當(dāng)延長24小時。術(shù)中注意清除頭發(fā)、泥沙、玻璃等異物。明顯挫傷污染的創(chuàng)緣應(yīng)切除，但不能切除過多，避免

6、產(chǎn)生張力，注意有無顱骨骨折或碎骨片。 發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，應(yīng)按開放性腦損傷處理 術(shù)后使用抗生素,顱腦損傷護(hù)理學(xué),25,鈍器所致頭皮裂傷,銳器所致頭皮裂傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),26,護(hù)理措施,1.傷口護(hù)理：滲血、感染； 2.病情觀察：合并顱骨骨折和腦挫傷； 3.預(yù)防感染：無菌操作，發(fā)熱，局部化膿，抗生素； 4.其他護(hù)理措施,顱腦損傷護(hù)理學(xué),27,頭皮撕脫傷(scalp avulsion,多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。 處理: 皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。 皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊，在6小時

7、內(nèi)，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。 皮瓣污染嚴(yán)重，又不能作轉(zhuǎn)移皮瓣時，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉(zhuǎn)移，再植皮。 骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長后再植皮,顱腦損傷護(hù)理學(xué),28,頭皮撕脫傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),29,顱腦損傷護(hù)理學(xué),30,護(hù)理措施,1.傷口和皮瓣護(hù)理：滲血、壞死、感染；植皮區(qū)避免受壓； 2.抗休克護(hù)理：及早發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象；靜脈通道、補(bǔ)液；出入量、尿量、脈搏、呼吸、血壓、CVP變化等； 3.其他護(hù)理措施,顱腦損傷護(hù)理學(xué),31,顱骨骨折(fracture of the skull,顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。 臨床意義不在顱骨本身

8、，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。 分類: 顱蓋骨折和顱底骨折。（骨折部位） 線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形態(tài)） 開放性與閉合性骨折（骨折與外界是否相通即創(chuàng)傷性質(zhì),顱腦損傷護(hù)理學(xué),32,顱骨骨折形成機(jī)制,顱腦損傷護(hù)理學(xué),33,顱蓋骨折(fracture of skull vault,線性骨折: 發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。 局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。 應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。 無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。 凹陷骨折: 可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。 確

9、診常須X線攝片或CT骨窗相（了解凹陷深度、范圍，有無腦損傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),34,單純線性骨折,顱腦損傷護(hù)理學(xué),35,Fracture of Cranial Vault,顱腦損傷護(hù)理學(xué),36,凹陷骨折CT,顱腦損傷護(hù)理學(xué),37,凹陷骨折手術(shù)處理,手術(shù)指征: 凹陷深度1cm； 位于重要的功能區(qū)； 骨折片刺入腦內(nèi)； 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癱瘓者。 非功能區(qū)的輕度凹陷骨折，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應(yīng)手術(shù),顱腦損傷護(hù)理學(xué),38,凹陷骨折的手術(shù)方式,骨折撬起復(fù)位骨片重疊處鉆孔 咬除重疊處的骨緣用骨膜起子整復(fù) 復(fù)位后,骨瓣取下整復(fù)，顱骨成形,顱腦損傷護(hù)理學(xué),39,2。3顱骨骨折凹

10、陷骨折,顱腦損傷護(hù)理學(xué),40,護(hù)理措施,1.病情觀察：頭痛、嘔吐、生命特征異常、意識障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，硬膜外血腫。偏癱、失語、視野缺損等，提示凹陷性骨折壓迫腦組織。 2.并發(fā)癥的護(hù)理：硬膜下血腫；癲癇；顱內(nèi)壓增高和腦疝 3.健康教育：顱骨缺損患者注意事項(xiàng),顱腦損傷護(hù)理學(xué),41,顱底骨折(fracture of skull base,多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數(shù)為線形骨折。 臨床表現(xiàn)：1。耳鼻出血或腦脊液漏；2。腦神經(jīng)損傷；3。皮下或粘膜下瘀血斑。 分為： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,顱腦損傷護(hù)理學(xué),42,篩板和視神經(jīng)管,顱腦損傷護(hù)理學(xué),43,顱前窩骨折(fracture of a

11、nterior fossa,骨折累及額骨水平部（眶頂）及篩骨。 鼻出血 腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結(jié)膜下瘀血引起“熊貓眼”或“眼鏡”征。 常伴有嗅神經(jīng)損傷。 CT可提示顱內(nèi)積氣,顱腦損傷護(hù)理學(xué),44,顱中窩骨折(fracture of middle fossa,腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔導(dǎo)致鼻漏。 ) 鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇) 顱神經(jīng)損傷(-):面、聽。 骨折線居內(nèi)側(cè)，可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)。 偶爾傷及頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈-海綿竇漏或致命性鼻出血,顱腦損傷護(hù)理學(xué),45,顱中窩骨折,

12、顱腦損傷護(hù)理學(xué),46,搏動性突眼,顱腦損傷護(hù)理學(xué),47,顱腦損傷護(hù)理學(xué),48,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa,累計(jì)巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血 可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，,顱腦損傷護(hù)理學(xué),49,Battle征,顱腦損傷護(hù)理學(xué),50,診斷、治療,主要靠臨床表現(xiàn)，X線、CT可協(xié)助診斷。 治療: 顱底骨折如為閉合性，骨折本身無須特殊處理，合并腦脊液漏時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，忌堵塞或沖洗，不做腰穿。 頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擼鼻涕。 CSF漏1-2周自愈，超過1個月則應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。 碎骨片或血腫壓迫視神

13、經(jīng)導(dǎo)致視力減退者，應(yīng)爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù),顱腦損傷護(hù)理學(xué),51,護(hù)理措施,1.病情觀察：腦脊液漏，顱內(nèi)感染。 2.腦脊液漏的護(hù)理：2.1.鑒別腦脊液；2.2.體位；2.3.局部清潔消毒；2.4.預(yù)防腦脊液逆流；2.5.用藥護(hù)理 3.顱內(nèi)低壓綜合征的護(hù)理：3.1.原因；3.2.表現(xiàn)；3.3.護(hù)理,顱腦損傷護(hù)理學(xué),52,護(hù)理措施,4.心理護(hù)理： 5.健康教育：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、發(fā)熱、意識模糊等及時就診,顱腦損傷護(hù)理學(xué),53,腦損傷brain injury,分類: 按腦損傷發(fā)生的時間和機(jī)制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷 按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損傷 沖擊傷-對沖傷,顱腦

14、損傷護(hù)理學(xué),54,腦震蕩(cerebral concussion,腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事遺忘。 發(fā)生機(jī)制：腦干網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)受損的結(jié)果。 傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功能障礙，無可見的器質(zhì)性損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)：受損部位的神經(jīng)元線粒體、軸索腫脹，間質(zhì)水腫，腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。 有學(xué)者觀點(diǎn)：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),55,臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙，傷后立即昏迷30min。自主神經(jīng)核腦干功能紊亂表現(xiàn)。醒后伴有逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腰椎穿刺，顱內(nèi)壓和腦脊液均在正常

15、范圍。 CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好,顱腦損傷護(hù)理學(xué),56,護(hù)理措施,1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛： 2.心理護(hù)理：預(yù)后，焦慮 疏導(dǎo)，信心 3.病情觀察： 合并顱腦損傷； 4.健康教育： 睡眠，休息，營養(yǎng),顱腦損傷護(hù)理學(xué),57,腦挫裂傷,系外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在對沖部位。 病理： 軟膜撕裂，嚴(yán)重者深部的白質(zhì)挫碎、破裂、壞死，局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、斷裂，髓鞘崩解，膠質(zhì)細(xì)胞變性腫脹，細(xì)胞外間隙水腫,顱腦損傷護(hù)理學(xué),58,Contu

16、sion and laceration,顱腦損傷護(hù)理學(xué),59,顱腦損傷護(hù)理學(xué),60,臨床表現(xiàn) 1。意識障礙 最突出的癥狀之一。持續(xù)時間長短不一，與腦損傷的輕重有關(guān)。 2。頭痛、惡心、嘔吐 常見的癥狀，12周內(nèi)明顯。 3。生命體征 輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。 4。局灶癥狀和體征 運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)對側(cè)偏癱，言語中樞損傷導(dǎo)致失語等。額葉和顳葉前端等“啞區(qū)”損傷可無明顯的局灶癥狀或體征,顱腦損傷護(hù)理學(xué),61,腦挫裂傷的診斷,根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和體征，多可診斷。 CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦室受壓情況、中線結(jié)構(gòu)移位情況等。 MRI檢查 對于小灶的

17、挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。 腰椎穿刺 可測定顱內(nèi)壓，釋放血性腦脊液，緩解臨床癥狀。對于顱內(nèi)壓明顯增高的患者，腰穿應(yīng)慎重或禁忌,顱腦損傷護(hù)理學(xué),62,腦挫裂傷的治療及預(yù)后,嚴(yán)密的觀察病情 密切觀察瞳孔、意識、生命體征、肢體活動的變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或復(fù)查顱腦CT。 一般處理 1。體位：抬高床頭1530但昏迷患者，取側(cè)臥位或側(cè)俯位。 2。保持呼吸道通暢 3。營養(yǎng)支持 4。躁動和癲癇的處理 5。高熱的處理 6。腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)的治療 巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺等藥物及高壓氧治療，運(yùn)動療法 針灸療法（醒腦開竅針法,顱腦損傷護(hù)理學(xué),63,防止腦水腫或腦腫脹 手術(shù)治療 下列情況

18、可考慮手術(shù) 1。繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效，病情日趨惡化。 2。顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其他部位血腫。 3。腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以后又惡化出現(xiàn)腦疝。 手術(shù)方式：腦挫裂傷灶清除術(shù)、額極或顳極切除、顳極下建議或骨瓣切除減壓等。 預(yù)后與下列因素有關(guān)：腦損傷部位、程度和范圍；有無腦干或下丘腦損傷；是否合并其他臟器損傷；年齡；診治是否及時恰當(dāng),顱腦損傷護(hù)理學(xué),64,護(hù)理評估,1.健康史：1.1.一般情況；1.2.外傷史；1.3.既往史； 2.身體狀況：2.1.癥狀和體征；2.2.輔助檢查； 3.心理-社會狀況：情緒休克 情緒休克即心因性木僵

19、狀態(tài)（不言不語、雙目視而無睹，對人漠不關(guān)心、呆若木雞）和心因性朦朧狀態(tài)（茫然，對周圍環(huán)境不夠清晰的感知不知自己所處的環(huán)境）。這是一種心理防衛(wèi)機(jī)制，實(shí)際上也是一種超限抑制?！扒榫w休克”可以減少因焦慮和恐懼而造成的過度心身反應(yīng)，因而在一定程度上對個體起保護(hù)作用,顱腦損傷護(hù)理學(xué),65,常見護(hù)理診斷/問題,1.清理呼吸道無效：意識障礙 2.意識障礙：腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)； 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4.身體移動障礙： 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝,顱腦損傷護(hù)理學(xué),66,護(hù)理目標(biāo),1.保持呼吸道通暢：無誤吸 2.意識障礙無加重或意識清醒： 3.維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)失調(diào)： 4.無肢體攣縮畸形及功能

20、障礙： 5.無并發(fā)癥，或及時發(fā)現(xiàn)和處理,顱腦損傷護(hù)理學(xué),67,護(hù)理措施,1.急救護(hù)理：保持呼吸道通暢，平臥，頭稍高，保暖，禁用嗎啡，醫(yī)療文書。 2.保持呼吸道通暢： 意識障礙 咳嗽、吞咽反射 誤咽誤吸 呼吸道梗阻 缺氧 腦水腫 顱內(nèi)壓 病情惡化,顱腦損傷護(hù)理學(xué),68,護(hù)理措施,2.1.及時清除呼吸道異物：血塊、嘔吐物、痰 2.2.開放氣道，維持呼吸功能：口咽通氣管、氣管插管、氣管切開,顱腦損傷護(hù)理學(xué),69,護(hù)理措施,2.3.加強(qiáng)呼吸道管理：室內(nèi)適宜溫度、濕度，氣道濕化，人工氣道管理，抗生素，化痰藥物。 3.一般護(hù)理 3.1.體位：清醒患者 15-30，昏迷患者側(cè)臥位或側(cè)俯臥位； 3.2.營養(yǎng)支

21、持：創(chuàng)傷 應(yīng)激 分解代謝 血糖 乳酸,顱腦損傷護(hù)理學(xué),70,護(hù)理措施,3.2.營養(yǎng)支持： 3.2.1.腸道外營養(yǎng)； 3.2.2.鼻飼管，腸內(nèi)營養(yǎng)； 3.2.3.嘔吐、腹瀉、消化道出血：靜滴高濃度營養(yǎng)液； 3.2.4.昏迷病人禁食，靜滴量：1500-2000ml/d; 3.2.5. 總熱能：8400KJ/d; 1-1.5g pro/kg.d 3.2.6.意識好轉(zhuǎn)：進(jìn)食，流質(zhì) 半流質(zhì) 普食,顱腦損傷護(hù)理學(xué),71,護(hù)理措施,3.3.降低體溫：顱內(nèi)、呼吸道、泌尿道感染 體溫 機(jī)體代謝 腦組織缺氧 降溫 3.4.躁動的護(hù)理：尋找躁動原因！ 頭痛、呼吸道不暢、尿潴留、便秘、大小便失禁、肢體受壓、休克、腦疝

22、等， 4.病情觀察 生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征,顱腦損傷護(hù)理學(xué),72,護(hù)理措施,4.病情觀察 4.1.生命體征：脈搏、呼吸、血壓；體溫：中樞性高熱，中樞性感染； 4.2.意識狀態(tài)：反應(yīng)大腦皮質(zhì)和腦干功能狀態(tài)，語言和疼痛刺激，原發(fā)性、繼發(fā)性腦損傷 4.3.瞳孔變化：瞳孔的大小、形狀&對光反射、眼球運(yùn)動、眼瞼運(yùn)動等,顱腦損傷護(hù)理學(xué),73,護(hù)理措施,4.4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱&繼發(fā)性偏癱，伴意識障礙，瞳孔變化 錐體束纖維損傷 中腦的大腦腳受壓 小腦幕切跡疝； 4.5.其他：頭痛、嘔吐；CT、MR、顱內(nèi)壓監(jiān)測 5.用藥護(hù)理 5.1.降低顱內(nèi)壓藥物：甘露醇、利尿藥、激素、白

23、蛋白,顱腦損傷護(hù)理學(xué),74,護(hù)理措施,5.用藥護(hù)理 5.2.保護(hù)腦組織&促進(jìn)腦蘇醒藥物：巴比妥類、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺、鼠神經(jīng)生長因子等，觀察藥物作用&不良反應(yīng) 5.3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：禁用嗎啡 呼吸抑制 6.并發(fā)癥的護(hù)理 6.1.壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身,顱腦損傷護(hù)理學(xué),75,護(hù)理措施,6.并發(fā)癥的護(hù)理 6.2.呼吸道感染：誤吸、墜積性肺炎 6.3.廢用綜合征：關(guān)節(jié)僵硬&肌肉攣縮 6.4.泌尿系統(tǒng)感染：導(dǎo)尿、長期保留尿管 6.5.便秘：3-4天要有大便 6.6.暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者， 6.7.外傷性癲癇：丙戊酸鈉，苯妥英鈉，地西泮,顱腦損傷護(hù)理學(xué),76,護(hù)理措施,6

24、.并發(fā)癥的護(hù)理 6.8.蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦膜刺激征，腰穿，釋放腦脊液 6.9.消化道出血：應(yīng)激性潰瘍、激素 止血藥物、抑制胃酸分泌 6.10.顱內(nèi)壓增高&腦疝： 7.手術(shù)前后的護(hù)理 7.1.手術(shù)前：剃頭、術(shù)前用藥,顱腦損傷護(hù)理學(xué),77,護(hù)理措施,7.手術(shù)前后的護(hù)理 7.2.手術(shù)后： 7.2.1.體位； 7.2.2.病情觀察；意識、生命體征、瞳孔、肢體活動 7.2.3.引流管護(hù)理：引流位置、引流閾值、量、顏色、性質(zhì) 7.2.4.搬運(yùn)時的患者安全：監(jiān)護(hù)、觀察,顱腦損傷護(hù)理學(xué),78,護(hù)理措施,8.康復(fù)護(hù)理：早期康復(fù)訓(xùn)練，被動運(yùn)動，音樂刺激 9.心理護(hù)理：宣教、鼓勵、疏導(dǎo)、關(guān)懷 10.健康教育 10.

25、1.康復(fù)訓(xùn)練：早期康復(fù)訓(xùn)練，樹立信心 10.2.控制癲癇：藥物控制，不宜獨(dú)處，避免危險活動/職業(yè) 10.3.生活指導(dǎo)：樹立正確的人生觀，生活自理，家屬的護(hù)理，自我保護(hù) 10.4.出院指導(dǎo)，鼻飼，尿管,顱腦損傷護(hù)理學(xué),79,護(hù)理評價,1.呼吸道通暢； 2.意識障礙程度； 3.營養(yǎng)狀態(tài)； 4.能配合功能鍛煉； 5.并發(fā)癥的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)&處理,顱腦損傷護(hù)理學(xué),80,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma,最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷 血腫直接壓迫腦組織 血腫顱高壓腦疝 早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預(yù)后 分類 （血腫的來源和部位） 硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫 （按癥狀出現(xiàn)的時間） 急

26、性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上,顱腦損傷護(hù)理學(xué),81,顱內(nèi)血腫分類,顱腦損傷護(hù)理學(xué),82,硬腦膜外血腫(epidural hematoma，EDH,暴力作用部位 出血來源: 腦膜中動脈、顱內(nèi)靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а堋?多見于顳部（主干）、額頂部（前支）和顳頂部（后支,顱腦損傷護(hù)理學(xué),83,腦膜中動脈：頸外動脈分出上頜動脈 上頜動脈在下頜頸深面至顳下窩，經(jīng)翼內(nèi)，外肌之間至翼腭窩。主要分支有腦膜中動脈，向上穿棘孔入顱腔，分前，后支，貼顱骨內(nèi)面走行，分布于顱骨和硬腦膜,顱腦損傷護(hù)理學(xué),84,臨床表現(xiàn)： 1。意識障礙 進(jìn)行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀。臨床三種情況：

27、1 原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現(xiàn)意識障礙（清醒-昏迷）； 2 原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（昏迷-中間清醒期或好轉(zhuǎn)-昏迷）； 3。原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。 臨床上1和2兩種情況較常見,顱腦損傷護(hù)理學(xué),85,2。顱內(nèi)壓增高 3。瞳孔改變 幕上血腫：早期患側(cè)動眼神經(jīng)受牽扯刺激 ，患側(cè)瞳孔可縮小，對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失、上瞼下垂 ，腦疝繼續(xù)發(fā)展 ，對側(cè)瞳孔散大。 幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔變化，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停 4。神經(jīng)系統(tǒng)體征 偏癱、失語。小腦幕切跡疝時可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征，腦干受

28、壓嚴(yán)重可導(dǎo)致去腦強(qiáng)直,顱腦損傷護(hù)理學(xué),86,診斷： 頭部受傷史 傷時清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期 X線平片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝 CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦表面有雙凸鏡密度增高影。可定位、計(jì)算血腫量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個或多種血腫,顱腦損傷護(hù)理學(xué),87,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),顱腦損傷護(hù)理學(xué),88,治療和預(yù)后 1。手術(shù)治療 手術(shù)指征：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫量40ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。 手術(shù)方式：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。 2。非手術(shù)治療 非手術(shù)治療指征：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描提示

29、幕上血腫量40ml、幕下血腫量10ml、中線結(jié)構(gòu)移位1。0cm。 預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中療效最好,顱腦損傷護(hù)理學(xué),89,硬膜外血腫清除術(shù),顱腦損傷護(hù)理學(xué),90,硬腦膜下血腫(subdural hematoma，SDH,顱內(nèi)血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外傷性顱內(nèi)血腫40%。 血腫多位于額極、顳極及其底面，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。 臨床表現(xiàn)：意識障礙嚴(yán)重；顱內(nèi)壓增高明顯；病情進(jìn)展迅速，發(fā)生腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變；容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱等。（急性和亞急性） 診斷：根據(jù)頭部外傷史，傷后臨床表現(xiàn)及體征，CT掃描表現(xiàn)為腦表面新月形

30、高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷。 （急性和亞急性） 治療：治療原則與硬膜外血腫相仿。手術(shù)方式多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱。預(yù)后差于硬膜外血腫,顱腦損傷護(hù)理學(xué),91,護(hù)理措施,1.病情觀察 意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)體征，術(shù)后病人，顱內(nèi)壓降低后效果。 2.引流管的護(hù)理 2.1.體位； 2.2.保持引流通暢； 2.3.預(yù)防逆行性感染； 2.4.觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、速度 2.5.拔管時機(jī)的把握,顱腦損傷護(hù)理學(xué),92,開放性顱腦損傷,非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷的統(tǒng)稱。 非火器性開放性顱腦損傷 火器性顱腦損傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),93,非

31、火器性開放性顱腦損傷,致傷原因和機(jī)制 一類銳器，如刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影響小。 一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等， 損傷局部類似銳器傷，但注意損傷機(jī)制則類似加速傷 臨床表現(xiàn) 1。意識障礙 銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有彌漫性腦損傷或顱內(nèi)血腫，可出現(xiàn)意識障礙。 2。 腦局灶癥狀多見 如偏癱、失語、感覺障礙等,顱腦損傷護(hù)理學(xué),94,非火器性開放性顱腦損傷,3。生命體征改變 傷及腦干、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)或合并腦損傷嚴(yán)重、傷口出血導(dǎo)致休克者 4。腦脊液、腦組織外溢 診斷 1。頭部有傷口，可見腦組織或腦脊液外溢可診斷 2。顱骨X線平片，了解顱骨骨折的類型及范圍 3。CT確定腦損傷的部位和范圍、是否顱內(nèi)血腫、骨折片及異物定位,顱腦損傷護(hù)理學(xué),95,非火器性開放性顱腦損傷,治療 防治休克 插入顱腔的致傷物的處理 不可貿(mào)然撼動或拔出 突出腦組織的保護(hù) 清創(chuàng)手術(shù) 爭取在6-8小時內(nèi)進(jìn)行，無明顯污染并使用抗生素前提下可延長72小時。術(shù)前CT及X線片進(jìn)行評估，術(shù)中由淺入深，清除徹底，確切止血，硬膜縫合或筋膜代替縫合，術(shù)后抗感染,顱腦損傷護(hù)理學(xué),96,火器性顱腦損傷,分類 1。頭皮軟組織損傷-顱骨完整 2。非穿透傷-硬膜完整，腦組織可有挫傷 3。穿透傷-硬膜破裂，腦損傷嚴(yán)重 盲管傷（反跳傷）、貫通傷、切線傷,顱腦損傷護(hù)理學(xué),97,火器性顱腦損傷,穿透傷的分類 1。