認知障礙的康復(fù)

1、.認知障礙的康復(fù)認知是理解和認識的技能，是判斷和做出決定的能力，是一種全面的認識。認知是人們運用和處理所獲得的訊息進行思考和行動，知覺是通過軀體感覺和大腦反應(yīng)過程對周圍環(huán)境的認識。大腦損害（如腦外傷或中風(fēng)）后常出現(xiàn)認知障礙。認知功能受損可能是評估和治療中最困難的問題之一。此外，對于病人和家屬要接受和應(yīng)付這一事實也是非常困難的。許多治療師在進行評估和治療時，試圖同時了解認知和知覺受損情況。工作人員與病人和家屬配合，通過以下的評估可以得到認知受損的情況。認知障礙的主要方面包括：1注意力2記憶力3定向力4. 創(chuàng)造力5計劃和組織能力6解決問題能力7. 大腦的靈活性和抽象思維8洞察力和沖動性【評估】認知

2、功能不僅將知覺和感覺連結(jié)起來，而且認知障礙的不同類型也是互相連結(jié)的。某一方面的認知問題可以引起另一方面或多個方面的認知問題。例如，一個病人如果有注意力和記憶方面的問題，就會出現(xiàn)解決問題的障礙。特殊認知障礙的識別和評價不是容易的，就像缺陷在孤立的情況下通常是看不見的。治療師應(yīng)重點放在評估功能活動上，可是，通過觀察和行為識別特殊認知障礙是困難的。下面討論的每種認知缺陷，包括一些簡單的檢查有助于問題的識別。其他較特殊的檢查由心理學(xué)者進行，但是，這些檢查是非特異性的，不能真正反應(yīng)病人的功能執(zhí)行情況?！局委熥⒁饬Α孔⒁饬κ菍⒕杏谀程厥獯碳さ哪芰?，沒有精力分散。注意力是一個主動的過程，它可幫助人決定

3、內(nèi)外刺激利感覺在某一特殊時間是恰當?shù)?。它是一種包括警覺、選擇和努力的功能。警覺是一個人對周圍環(huán)境反應(yīng)的一種狀態(tài)，選擇使我們決定刺激對應(yīng)于我們做的事，努力起將注意力維持一段時間的能力。在注意力方面，我們用二種方式處理訊息：（1）自動過程：在潛意識水平。（2）被控制過程：在我們考慮新訊息時用。一位中風(fēng)病人需要有意識注意（被控制過程）去完成最簡單的任務(wù)。兩種障礙與這些過程有關(guān)：（1）集中的注意力障礙：當自動反應(yīng)由受控制反應(yīng)代替時發(fā)生，如一個中風(fēng)病人在全神貫注如何行走時，他的注意力就集中在一件事上，他警覺的總體水平就下降。（2）分開的注意力障礙：當受控制過程的功能不適合于病人處理所有完成某項任務(wù)必需的

4、訊息時發(fā)生。當同時存在幾種改變時，病人處于過度負荷狀態(tài)。1 評估通過臨床觀察和活動分析是進行評估的最佳辦法。各種不同的心理檢查和評分需由心理學(xué)者完成。治療師應(yīng)觀察病人在不同的地方和每天不同的時間所進行的功能活動，包括影響注意力的不同體位，如臥位或坐位。在觀察這些活動時，應(yīng)考慮下列幾點：（1）首先，要判斷注意力的成份（警覺、選擇和努力）是完整的，還是受損的。（2）檢查感覺系統(tǒng)是否受影響，如視覺和聽覺。（3）評估注意能力的頻數(shù)和持續(xù)時間。（4）觀察哪些環(huán)境因素有助于注意力，哪些因素有礙于注意力。（5）病人對所執(zhí)行的任務(wù)特別感興趣而增加注意力嗎？（6）處理是只發(fā)生在受控制（有意識）水平或在自動和受控

5、制聯(lián)合水平。（7）病人的情緒狀態(tài)。記憶、解決問題和其他較高水平的認知和知覺功能都有注意力成份。因此，在評價知覺認知功能前，應(yīng)評估注意力。2 治療（1）應(yīng)用功能活動治療。（2）運用環(huán)境能影響任務(wù)執(zhí)行這個概念，治療前在一個安靜的環(huán)境，逐漸移到一個接近正常的環(huán)境。（3）當病人改善時，逐漸增加治療時間和任務(wù)難度。（4）教會病人主動地觀察周圍環(huán)境，識別潛在的精神不集中，并排除它們或改變它們的位置，如電視機收音機位置或開著的門?！局委熡洃浟Α坑洃浭且环N動態(tài)過程。它包括與學(xué)習(xí)和知覺相關(guān)的幾種成份，它是處理、貯存和回憶訊息的能力，人們在記住某事前，必須注意和發(fā)覺它。只有很好地接受，記憶才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為永

6、久的改變，以后可在腦中再現(xiàn)。記憶過程：感覺輸入感覺記憶短時記憶長時記憶貯存訊息的回憶選擇性注意轉(zhuǎn)化成印象暫時貯存譯碼和加強從長時記憶貯存中探測和調(diào)動記憶過程開始于感覺的輸入。人在執(zhí)行任務(wù)的同進，選擇性地注意環(huán)境的刺激，訊息被轉(zhuǎn)化成印象，進入短時記憶階段，看作是暫時的貯存，之后進入長時記憶階段，將訊息整理、組織，象檔案系統(tǒng)一樣，把它放入與其他相關(guān)訊息的類目中。選擇一個與訊息類似的譯碼從長時記憶中調(diào)出所需的訊息。1 評估記憶問題的治療和評估重點應(yīng)放在功能活動上。記憶的評估應(yīng)顯示出記憶障礙的嚴重程度和頻數(shù)。許多記憶評估的問題是缺乏與病人和隨后發(fā)生的有關(guān)動力和警覺水平問題相關(guān)，使結(jié)果沒有傾向性。檢查包

7、括：（1）向前和向后回憶數(shù)字（2）讓病人記 4個字，如綠色的、便盆、花和有禮貌的，然后分別過 5、10和30分鐘，讓病人回憶。如果病人不能回憶，可以給他一些提示，如床或草地.。病人在5分鐘后能記住所有4個字，30分鐘后至少記住3個字。（3）韋氏記憶量表，檢查4種記憶類型：短時記憶數(shù)字廣度，相關(guān)的動詞記憶，有意義的動詞記憶和數(shù)字記憶。有關(guān)標準見韋氏記憶量表。（4）精神狀態(tài)檢查的成份，如： MSQ，最小的精神狀態(tài)，從年齡上也可評估記憶功能。檢查記憶時應(yīng)考慮的特殊方面：（1）感覺系統(tǒng)受累嗎？例如，檢查時可立即回憶檢查內(nèi)容：視覺記憶：讓病人看一張畫有簡單幾何圖形的數(shù)字卡片，移開卡片，510秒后叫他畫出

8、來。動覺記憶：叫病人重復(fù)你剛才演示的一系列手的位置。聽覺記憶：叫病人重復(fù)一系列有節(jié)律的敲打或拍手。（2）對某地的記憶喪失是全部或特殊的部分，如只是數(shù)字或名稱。（3）是學(xué)習(xí)新訊息或回憶舊訊息的問題？（4）記憶的哪一部分受到影響？（5）他能隨意回憶訊息或需提示或提醒，即隨意回憶對需重新認知的回憶？2 治療治療可以集中在重新訓(xùn)練和改善或在代償技能上。代償技能可以是內(nèi)部的或外部的，在教這些代償技能之前，應(yīng)先教病人用策略來組織和處理訊息。這要比重復(fù)練習(xí)更具功能和促動的方法。根據(jù)病人注意力的水平，控制治療環(huán)境對病人注意力的影響。（l）復(fù)述：病人重復(fù)說出所記住的訊息，重復(fù)增加時間和對某事的注意，以加深對它的

9、記憶。（1）記憶法：病人用訊息單寫的前面字母去記或用節(jié)律去記某事，如治療師指的時間是9點，然后記9點整。（2）想象：病人在腦里產(chǎn)生一個印象有助于記住它們，如水屋醫(yī)師。（4）語義加工：病人為了記憶產(chǎn)生一個簡單故事，包括所有的項目。（5）建立固定項目和環(huán)境預(yù)告，如病人每天以同樣的次序收集衣服和穿衣服，在同一個地方脫鞋子，這樣就知道在哪里找到它們了。（6）用日記、目錄、筆記本貯存訊息。（7）定時鬧鐘和鈴可以提醒病人在那時應(yīng)做什么事。（8）使環(huán)境提供額外的促動，如彩色譯碼或貼標簽的抽屜、門等。這些代償方法需要額外的訓(xùn)練，這樣病人才能記住去用它們。內(nèi)部和外部提示方法都需要用。在決定哪種提示用于哪個病人時

10、，你需要了解病人的體力和虛弱程度，如把一個筆記本給一文盲的病人是無用的，給一個偏癱病人不能寫。當病人需長期用這個系統(tǒng)時，確定使用哪種記憶幫助，病人及其家屬都應(yīng)在場，這一點是非常重要的?！局委煻ㄏ蛄Α磕X外傷病人對時間、地點和人物缺乏定向力，他們不知道每天的時間，他們在哪里，他們的名字和個人的詳細情況，不能記得家庭成員。l 評估定向力的評估通常是詢問病人下列的問題。（1）時間定向力：今天是星期幾？今天是幾號？（天和月都要問）今年是多少年？現(xiàn)在幾點？（2）地點定向力：你在哪里？這個地方叫什么名字？你住在附近嗎？（3）人物定向力：你的全名叫什么？你的生日是幾號？你家里有誰？2 治療用日記、日歷、圖表、

11、提示卡片教授代償技術(shù)，每天讓病人看日歷上的年、月、日或做一特殊圖表，讓病人看外面的天氣或人們穿著什么衣服【治療創(chuàng)造力】 創(chuàng)造力障礙的病人不能計劃、組織和執(zhí)行復(fù)雜的任務(wù)，但是，可在指導(dǎo)下做。他們可以表現(xiàn)出自發(fā)性降低，完成任務(wù)能力降低，反應(yīng)變慢或創(chuàng)造力缺乏。l 評估（1）觀察-變化每天的任務(wù)，了解病人完成某一活動需多少提示。選一個相關(guān)的功能任務(wù)作為評估的基礎(chǔ)。（2）考慮-有其他相關(guān)的行為問題嗎？它可能是發(fā)病的基礎(chǔ)，如通常為被動行為，對外界影響反應(yīng)平淡，情緒波動、抑郁。-什么樣的提示技術(shù)使他對完成任務(wù)做出最好的反應(yīng)？如觸覺、動覺、聽覺、口語。-他能自己創(chuàng)造完成活動嗎？-他知道他有這方面問題嗎？-相關(guān)

12、的注意力、記憶力或失用癥問題是否影響創(chuàng)造完成活動？2 治療（1）在病人創(chuàng)造完成某項任務(wù)時，提供外部提示，當創(chuàng)造技能改善時，改變減少提示。（2）幫助病人了解自己的問題，有助于他發(fā)展內(nèi)部提示系統(tǒng)。（3）用控制感覺刺激和運動輸出，如撫摸病人的上肢，說抬起你的上肢同時把襯衣穿上?！局委熡媱澓徒M織能力】腦外傷或中風(fēng)病人可以表現(xiàn)出不同程度的計劃和組織能力缺陷。通常他們對某事件需要進行詳細的計劃，但是表現(xiàn)出的都是差的、不現(xiàn)實的或沒有邏輯的計劃。他們?nèi)鄙兕A(yù)見（向前計劃），繼續(xù)把計劃的注意力放在現(xiàn)實以外。為了計劃，我們必須：（l）使現(xiàn)實情況的變化概念化（2）考慮各種改變（3）測量改變的適合情況（4）做一個選擇（

13、5）執(zhí)行計劃l 評估功能活動的臨床觀察（1）問病人在開始執(zhí)行任務(wù)前想做什么，他能計劃需要2步、3步或更復(fù)雜過程完成的活動嗎？（2）選擇一個相關(guān)的任務(wù)作為評估的基礎(chǔ)（3）在執(zhí)行任務(wù)中考慮-他的方法是否合乎邏輯的和持續(xù)不斷的嗎？-他所有的計劃策略是否有一個共同的問題？如，只考慮一種變化或不能做出決定。2 治療（1）在病人計劃時，要提供反饋和有關(guān)結(jié)構(gòu)，例如：-外部提示：用書寫和口語逐步引導(dǎo)任務(wù)則完成。-內(nèi)部提示：教病人自我提問（開始可以說出聲，逐步地不出聲），如：-我要完成什么？-做改變所需的步驟是什么？-改變是什么？病人將他的回答寫下，治療師和病人一起對他的計劃評價。（2）轉(zhuǎn)移到功能任務(wù)一病人能計

14、劃如何煮飯或計劃他的治療時間表嗎？（3）練習(xí)結(jié)構(gòu)性的任務(wù)和思考。【治療解決問題能力】在解決問題方面的功能障礙將影響病人日常生活和所有部分，如：（1）每天穿什么？（2）病人看不見洗臉盆，如何洗臉？（3）病人做一頓飯順序是什么？（4）不同的社會處境，病人應(yīng)如何做？解決問題能力是幾種認知技能的結(jié)合：（1）注意任務(wù)（2）評估來自環(huán)境和記憶的訊息（3）組織（4）計劃（5）判斷為了有效的解決問題，我們必須以一定的方式去考慮問題。首先，我們必須理解問題。將現(xiàn)在的問題與過去的比較，通過記憶技能是現(xiàn)經(jīng)驗，把相關(guān)的訊息注冊。然后將其修改、組織，提出一個解決辦法。我們必須判斷潛在解決辦法的性質(zhì)，并評估該辦法是否可以

15、接受。不適當?shù)慕鉀Q問題，可能的原因是：（1）不能處理復(fù)雜的訊息（2）沖動的想法一不能全面考慮獲得的訊息（3）不能建立有組織的策略（4）不適當?shù)卦u價某人的策略和解決辦法這種解決問題能力的評估必須盡可能多地考慮多種成份。1 評估在功能活動或呈現(xiàn)問題和模擬問題時進行臨床觀察。如一幢樓里有煙你將做什么？下列問題關(guān)系到解決問題的三個階段，是評估的基礎(chǔ)：（1）分析問題一準備和理解問題，病人能：-說出問題的各成分嗎？如。它是火災(zāi)或有人煮飯？-說明如何將這個問題與他已往解決的問題相比較？如，以前沒有經(jīng)歷過這個問題。-將問題分成若干部分，如樓里有人嗎？火能熄滅嗎？能得到眾嗎？-識別問題的基本成分和不理無關(guān)的訊息

16、嗎？如，優(yōu)先緊急情況的行動取代買東西的差使。（2）產(chǎn)生一產(chǎn)生可能的解決辦法，病人能：-從長期記憶中重新得到必需的訊息，如，救火站在哪里或是否已打電話給他們了？-仔細觀察環(huán)境，以獲得訊息。如，電話機的位置，找人去通知，樓里有人嗎？-產(chǎn)生潛在的解決辦法？如，扶定打電話到救火站是最快的選擇。（3）判斷-評價產(chǎn)生的解決辦法，病人能：-決定問題已經(jīng)解決或更多的工作需要做。如，在等待救火車期間，大樓里的人能警覺嗎？另一種評估方法是阻礙計劃。囑病人模仿阻礙計劃。不去觀察解決辦法是怎樣產(chǎn)生的。評估該計劃是如何完成的。而不是最終的解決辦法。評估病人用己編制的方法去探討問題的解決，病人能將他的計劃與檢查者的計劃相

17、比較，并就他的解決辦法做出判斷。確定排除結(jié)構(gòu)失用癥和空間的關(guān)系。2 治療（1）給出難題，模仿計劃和解決功能問題的任務(wù)。（2）治療師通過將活動變成小的任務(wù)（任務(wù)分析），把活動分級。（3）將問題擺在病人面前，運用解決問題的3個步驟幫助病人發(fā)展解決問題的策略。如問題是什么？我們的選擇是什么？我們的辦法有效嗎？（逐漸增加問題的難度）。（4）為了解決問題，首先應(yīng)建立環(huán)境，當能力改善時，減少提示?！局委煷竽X的靈活性和抽象思維】中風(fēng)或腦外傷的病人常常用最明顯的，具體的方式來解釋經(jīng)驗和事件。如果不能解決問題，他們的思維是不靈活的，他們不能產(chǎn)生新的想法。他們常固執(zhí)己見，聯(lián)想能力差。1 評估（1）奇數(shù)-偶數(shù)上打叉

18、給病人一張帶有許多數(shù)字的紙，囑他在所有的偶數(shù)上打叉，然后以任務(wù)的方式囑其在奇數(shù)上打叉，再轉(zhuǎn)回到偶數(shù)等。觀察病人是否能成功地從這件任務(wù)移到另一件上。（排除視覺觀察和視覺忽略問題，以及視野缺陷）。（2）問病人諺語的意思（3）問病人許多抽象的問題，例如：-解釋一個詞，如椅子或西紅柿-豬和母牛之間或鋼筆和粉筆之間的區(qū)別是什么？-身體高的反義詞是什么？物體高的反義詞是什么？-什么詞屬于這里？母親、姐妹、父親、朋友、兄弟。2 治療（l）用功能活動，個病人改變和組織他的行為。如同時煮飯和澆菜。（2）執(zhí)行桌子上的活動，在同一任務(wù)內(nèi)，需大腦想辦法做相應(yīng)變化。如縫紉時，病人必須將其注意力從式樣和或書寫的（視覺）說明上移到縫紉上。或從治療師的口頭指示（聽覺）上移到縫紉的運動任務(wù)上。【治療洞察力和沖動性】洞察力是病人對其殘疾程度的認識。一些病人否定他們自己有病。當人們指出明顯的缺陷地方時，他們能捏造故事或?qū)θ擞袛骋?。洞察?/p>