缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南課件

1、缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,1,仁濟(jì)醫(yī)院 李焰生 教授,審慎循證 規(guī)范抗栓缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,2,卒中給中國帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我國每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在100億元以上； 加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因卒中支出接近200億元,中國腦血管病防治指南. 衛(wèi)生部疾病控制司, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 2005.1-2,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,3,缺血性腦卒中 約占腦卒中總數(shù) 80,出血性腦卒中 約占腦卒中總數(shù) 20,缺血性卒中約占卒中總數(shù)80,Lancet Neurol 2003;2:43-53,缺血性卒中急性期抗栓

2、治療的循證與指南,4,1435例腦卒中患者,82.3,90.6,50.0,38.6,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,5,5,Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105,卒中急性期危害嚴(yán)重,死亡率（,0,10,20,12,19,7天,月,卒中后時(shí)間,卒中復(fù)發(fā)率（,死亡率高,復(fù)發(fā)率高,14 12 10 8 6 4 2 0,1月 6月 12月,2-3,9,10-16,卒中后時(shí)間,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,6,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 抗血小板,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,7,BMJ 2000:32

3、0:692-696,阿司匹林抗血小板治療是腦梗死急性期 三種有效治療手段之一,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,8,阿司匹林在急性缺血性卒中治療中的地位,這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治療中的循證醫(yī)學(xué)地位,1997年的Lancet雜志上發(fā)表了兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對(duì)照研究 國際卒中試驗(yàn)（IST試驗(yàn)）和中國急性卒中試驗(yàn)（CAST試驗(yàn),缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,9,阿司匹林治療急性缺血性卒中循證醫(yī)學(xué)證據(jù),International Stroke Trial 國際卒中研究（IST） 19435例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者 隨機(jī)接受 阿司匹林300mg/dX14天 安慰劑 主

4、要終點(diǎn) 14天死亡、6個(gè)月死亡或殘疾,Chinese Acute Stroke Trial 中國急性卒中研究（CAST） 21106例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者 隨機(jī)接受 阿司匹林160mg/dX4周 安慰劑 主要終點(diǎn) 4周治療期內(nèi)死亡、出院時(shí)死亡或殘疾,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,

5、10,10,IST/CAST薈萃分析： 阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率,CAST：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws IST：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,腦梗死復(fù)發(fā)率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,獲益/1000 7 4 5 9 2P 0.000001 0.05 0.05 0.001,事件發(fā)生率（,Stroke,2000;31:1240-1249,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,11,Stroke 2000;31:12409,阿司匹林使急性期各年齡段患者均受

6、益,IST/CAST薈萃分析,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,12,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9,阿司匹林顯著降低急性期不同血壓患者 死亡率及非致死腦梗死復(fù)發(fā)率,OR(99%CI,IST/CAST薈萃分析,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,13,復(fù)發(fā)缺血性 腦卒中,出血性 卒中,復(fù)發(fā)出血/ 缺血卒中,死亡或非 致命性中風(fēng),肺栓塞,2周事件發(fā)生率,Lancet 1997; 349: 156981,IST研究：阿司匹林安全性良好,P0.05,阿司匹林300mg/d vs. 安慰劑,出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加

7、,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,14,4周事件發(fā)生率,Lancet 1997; 349: 164149,阿司匹林160mg/d vs. 安慰劑,CAST研究：阿司匹林安全性良好,出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,15,盡早使用 獲益更多,CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419,腦梗死首次發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林獲益最多 使事件發(fā)生率下降36,始發(fā)癥狀距治療時(shí)間（小時(shí),CAST中國急性腦梗死研究 IST國際腦梗死研究,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,16,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期

8、治療指南唯一推薦阿司匹林,Stroke. 2007;38:1655-1711,推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后2448小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（，A,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,17,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南不推薦其它抗血小板藥物,不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林（，C） 抵克力得、氯吡格雷以及雙嘧達(dá)莫在腦梗死急性期 的療效和安全性還未被評(píng)價(jià)。 不推薦腦梗死急性期靜脈應(yīng)用阿昔單抗,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,18,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南 無聯(lián)用抗血小板藥物的證據(jù),盡管ACS患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿司

9、匹林和 氯吡格雷，但尚無腦梗死急性期 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的證據(jù),缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,19,缺血性卒中急性期治療指南抗血小板治療的推薦,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,20,ACCP8 急性缺血性卒中抗栓共識(shí) 唯一推薦阿司匹林,對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者， 推薦早期服用阿司匹林（初始劑量 150325mg） （A,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,21,ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)未推薦其他抗血小板藥物,其他抗血小板藥物，如抵克力得、氯吡格雷 或雙嘧達(dá)莫+阿司匹林緩釋劑在腦卒中急性 期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià),缺血

10、性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,22,2009AHA缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711,給予ASA 實(shí)現(xiàn)血管再通 卒中急性期未溶栓者盡早,小于4.5h,大于4.5h,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,23,UCLA醫(yī)學(xué)中心PROTECT研究 Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment,Neurology. 2004 Oct 12;63(7):1217-22,缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南,24,培訓(xùn)和出院帶藥影響順應(yīng)性,藥物種類出院 隨訪期 P值 培訓(xùn)前組 抗栓藥使用數(shù)（%） 69（79.3） 75（86.2） 0.229 他汀藥使用數(shù)（%） 17（19.5） 34（39.1） 0.005 不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 41（47.1） 15（17.2） 0.000 培訓(xùn)后組 抗栓藥使用數(shù)（%） 203（93.1） 205（94.0） 0.696 他汀藥使用數(shù)（%） 129（59.2） 152（69.7）0.021 不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 60（27.5） 31（14.2）0.006,中華內(nèi)科雜志 2007,46:7