臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準

1、.XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準 考核評分項目分值考 核 內 容考 核 檢 查 方 法扣 分 原 因得 分醫(yī)療質量組織與管理10各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質控小組”；每月1次醫(yī)療質量自查(病歷質量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；查質控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。醫(yī)療規(guī)章制度三級醫(yī)師查房制度5住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(重、?；颊?4小時內)必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療

2、計劃；病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會診制度5急診搶救在5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小時內到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以

3、上職稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行；會診醫(yī)師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）；會診意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如實反映扣2分。疑難危重病例討論非手術10手術5普通病人入院1周、危重病人入院3天內不能確診或療效不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應符合規(guī)范。 查入院10天內病

4、例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 死亡病例討論制度5住院病人死亡后1周內舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸取的經驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規(guī)范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。圍手術期管理制度手術科室5對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預

5、防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術須履行審批手續(xù)；手術病人必須有安全核查表和風險評估表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）24小時內規(guī)范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同意書內容完善、簽名符合規(guī)定。查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2分，無術者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣1分，高風險手術無審批每例扣1分；術后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患

6、者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔助檢查扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制 度5發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知同意扣2分。病 案質 量15首次病程記錄在患者入院8小時內完成，入院記錄24小時內完成；甲級病歷率達90，無丙級

7、病歷；輸血病歷書寫質量符合規(guī)定；出院病歷3天內及時歸檔；病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑應及時打印。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣3分；查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份乙級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑未及時打印，每份扣1分。交接班5主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記錄本；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。早交班無上級醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內容扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及

8、記錄項目填寫不全各扣1分。醫(yī)療指標4治愈好轉率90；根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。4床位使用率80 根據(jù)統(tǒng)計報表每降低1個百分點扣0.5分。4搶救成功率80% 根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。4規(guī)范用藥合格率95根據(jù)藥械科考核，每降低1個百分點扣0.5分。4手術、輸血前HIV 、HbsAg、 RPR篩查率100每降低1個百分點扣0.5分。繼續(xù)醫(yī)學教育5積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80每降低1個百分點扣0.5分培訓5科室每月組織1次業(yè)務學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合格率100（含補考）；科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登記本。查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓計劃及登記表扣3分。教學管理5科室每月組織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職責。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病歷發(fā)現(xiàn)違反病歷書寫規(guī)范要求一起扣2分，申請單未審核一起扣1分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期：注：1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與獎金掛鉤，并作