病歷書寫和臨床思維

1、概 述,定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 病案系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱,概 述,病歷是最重要的醫(yī)療文書，也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫(yī)生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫(yī)生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內(nèi)容中，花時間最多、挨批評最多的要數(shù)病歷書寫了這一內(nèi)容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法,概 述,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提

2、供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學術水平的內(nèi)容,概 述,病歷書寫的種類： 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷,病歷的臨床價值及意義,病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫(yī)學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學發(fā)展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù),病歷的臨床價值及意義,對于醫(yī)院來說，病

3、歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢，也是醫(yī)院最寶貴的財富之一。這是因為，創(chuàng)建一個醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實習醫(yī)生，都應該寫好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財富添磚加瓦,病歷的臨床價值及意義,對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發(fā)

4、生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材,病歷的臨床價值及意義,對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對于臨床醫(yī)生來說，進行經(jīng)驗總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標,病歷的臨床價值及意義,由此看來，病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷,病歷書寫的基本要求,內(nèi)容要三性即真實性，系統(tǒng)性和完整性 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷

5、與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 填寫內(nèi)容要全面、及時： 版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙橫線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡,病歷書寫的基本要求,按時按質(zhì)完成 新 入 傷 病 員： 24h內(nèi)完成 “入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救： 8 h內(nèi)及時完成“首次病程記 錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時間,病歷書寫的基本要求,統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄 文筆精煉 術語準確 字跡整潔 標點正確 簡 化 字國家規(guī)定 外

6、文 縮寫世界慣例 審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職.用筆一致） 48h內(nèi)修改完成 每頁修改5處或一處修改過多重寫,病歷書寫的基本要求,入 院 記 錄住院醫(yī)師、 （進修、實習醫(yī)師） 入 院 病 歷實習醫(yī)師、無處方權醫(yī)師 入院病歷入院記錄 入院24h后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院24h內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄 各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時刻）、地點,病歷書寫的基本要求,他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 表 格 病 歷：逐項填寫，不留空格 蘭 黑 墨 水 禁 忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、 剪貼 禁 忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,完整病歷的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫,一般資料 姓名

7、 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二,主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)查詢 個人史 婚姻史 月經(jīng)史、生育史 家族史,完整病歷的格式（三,體格檢查 專科情況 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名,主 訴（一,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病 到就診的時間）。 內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二,要求： 1主訴要簡明扼要，不20字 2有明確的意向

8、性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h急性 持續(xù)時間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞,主 訴 （三,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院 （3）不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀 特殊查體發(fā)現(xiàn)患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年,現(xiàn) 病 史（一,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 時間先后：發(fā)生

9、、發(fā)展、診治 圍繞重點：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾病（較重要,現(xiàn) 病 史（二,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素,現(xiàn) 病 史（三,1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎 （2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇 （4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（四,4、病情發(fā)展與演變 （1）好轉(zhuǎn)

10、：通過治療后 （2）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有 癥狀 ，愈合期無癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能,現(xiàn) 病 史（五,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 （1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等） （2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢 （3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶

11、血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述,現(xiàn) 病 史（六,6、診療經(jīng)過： （1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？ （2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,主訴：陣發(fā)性胸悶、氣短、胸骨后灼痛10天,患者10天前始出現(xiàn)每于勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短、胸骨后灼痛伴左側(cè)肩背部疼痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約3-5分鐘，經(jīng)休息或含服一片硝酸甘油后可緩解，無胸骨后持續(xù)性疼痛、無大汗、無頭痛、頭暈及暈厥、無惡心嘔吐、無噯氣返酸

12、、無腹痛腹瀉、無尿少及雙下肢浮腫、無咳嗽、咳痰及喘息、無夜間陣發(fā)性呼吸困難，體重無明顯變化，未予重視及治療。今晨因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，為求進一步診治而來我院，急診室查血壓135/80 mmHg，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，無啰音。心率80次/分，律齊，無雜音，腹部查體無異常，雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心律，心率86次/分,V1V3ST段下降0.2mv，T波倒置，化驗心肌酶正常。以“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”收入院,在整個病史采集過程中應該以主訴為主線，沿著主線進行擴展問診,總 結(jié),既 往 史,1既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、

13、痢疾等。 3預防接種史 4外傷手術史 5. 輸血史 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7藥物過敏史：青霉素、磺胺藥過敏等 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,既 往 史,疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術,系統(tǒng)查詢,頭顱五官 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài),系統(tǒng)查詢,按照身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之

14、間是否存在著因果關系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄。 （1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。 （3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 （4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等,系統(tǒng)查詢,5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。 （6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、

15、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。 （8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等,個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，生活飲食，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等, 有無

16、類似疾病 。 2、直系親屬健康狀況、死亡的原因,體 格 檢 查,要求： 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診

17、 血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 ?？魄闆r,實驗室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,摘 要,將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情 注意要點（100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關 檢 驗,摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷,診斷,

18、初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名,病歷質(zhì)量自查,1、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目。 2、檢查每一項目內(nèi)的具體內(nèi)容是否充實。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內(nèi)容等等。 3、檢查診斷依據(jù)充足。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。 4、檢查鑒別診斷是否充分,住院記錄示例,姓名:楊性別:女年齡:34歲婚姻:已婚民族:漢職業(yè):農(nóng)民出生地:大埔縣住址:廣東省縣區(qū)鄉(xiāng)村組(電話:

19、)入院曰期:2007.3.23.15:00記錄曰期:2007.3.23病史敘述者：患者本人,主訴：勞累后心悸、氣促7年，加重1月余，下肢浮腫4天,現(xiàn)病史：患者自2000年起每于過勞或登樓時感心悸氣促，休息后即減輕，當時曾在湖南平江縣人民醫(yī)院透視發(fā)現(xiàn)“心臟擴大”，因癥狀不重故未治療，2002年冬以來因天所寒冷“感冒”，咳嗽甚劇，休息時亦心悸、氣促，夜間喜用高枕，因發(fā)熱入該院，經(jīng)注射“青霉素”等治療（量不詳），并臥床休息兩周癥狀消失。今年4月初因勞累過度，以受風寒，當晚咳嗽，咽痛，痰中帶血，心悸氣促不能平臥。鄉(xiāng)村醫(yī)師給服“止咳劑”，并注射“青霉素”，癥狀無好轉(zhuǎn)，近4天來出現(xiàn)下肢水腫，尿少，色黃，大

20、便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，體重無明顯變化。病程中未用過“洋地黃,既往史： 過去體質(zhì)較弱，自幼常有咽痛發(fā)作。1969年患“瘧疾”治愈；1972年行“闌尾切除術”。否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，有卡介苗接種史，無外傷、無輸血史及藥物過敏史，無長期用“洋地黃”及其他藥物史,系統(tǒng)查詢1呼吸系統(tǒng)：自幼常有咽痛，發(fā)作時咽部有異物感，有時伴有發(fā)熱，服“消炎片”數(shù)曰即愈。1990年后，冬季常有輕咳，無痰，無胸痛、盜汗、咯血。2循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史，無心前區(qū)疼痛、頭昏、頭痛及暈厥史。3消化系統(tǒng)無反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便史。4泌尿系統(tǒng)：無蒼白、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛史。5

21、血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛史6代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。7神經(jīng)系統(tǒng)：無意識障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。8關節(jié)及運動系統(tǒng)：3年前于天冷或氣候變化時出現(xiàn)兩膝關節(jié)疼痛，非游走性，局部無紅腫及運動障礙,婚姻生育史：26歲結(jié)婚，婚后從未懷孕。家族史：父母均健在，2妹2弟，除大妹有膝關節(jié)痛外均健康，無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病及遺傳病史，家屬成員中無同樣患者,個人史：生于原籍，未去過其他地方，小學畢業(yè)后就地務農(nóng)，無煙酒嗜好，無毒物及疫水接觸史，無重大精神創(chuàng)傷，居住條件較潮濕。月

22、經(jīng)史：1994年2月30曰，月經(jīng)量不多，無血塊及痛經(jīng)。白帶量不多，無異味,體格檢查,T38 P 88次/分 R 30次/分 BP 100/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，檢查合作。皮膚：溫度稍高、干燥、彈性減弱，無出血點，蜘蛛痣、皮疹。淋巴結(jié)：兩頜下均可觸及一個淋巴結(jié)，直徑1.5cm,質(zhì)軟，可移動，輕度壓痛。其他淺表淋巴結(jié)無腫大,體格檢查,頭部：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓、對光反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳

23、：聽力正常，外耳道無流膿，乳突無壓痛。鼻：無畸形，中隔無偏曲，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛,體格檢查,口腔：無特殊氣味，唇發(fā)紺，牙齒排列整齊， 無齲齒，牙齦無紅腫溢膿，舌苔薄白，咽部充血，兩扁桃體II度腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸軟，可見頸靜脈怒張及動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大,體格檢查,胸廓： 對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及變窄，胸壁無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房扁平，松弛，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。肺望診：呼吸運動兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。觸診：呼吸運動減弱，兩側(cè)相等，讀音震顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈清音，右肺尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺

24、下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動度約2cm.。聽診：兩肺肺泡呼吸音稍減弱，可聞及散在干性啰音，肺底部可聞及濕性啰音，以右側(cè)為甚，未聞及異常呼吸音，語音傳導無明顯增強或減弱，未聞及胸膜摩擦音,體格檢查,心臟望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動彌散在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5cm外最明顯。未見心臟搏動。 觸診：心尖搏動位置同上，彌散，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下所示。右（cm） 肋間 左（cm）2 54 7.55 9.5/ 11 鎖內(nèi)中線距前正中線8.5cm，心臟向兩側(cè)擴大,體格檢查,聽診：心率100次/min，節(jié)律絕對不齊，心音強弱不

25、一，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，未聞及附加音。心尖部可聞及3/6級吹風性收縮期及隆隆性舒張期雜音，前者向背部傳導。未聞及心包摩擦音。血管檢查：橈動脈搏動兩側(cè)相等。有脈搏短絀，脈率89次/min,末見毛細血管搏動，無槍擊音或杜氏雙重音,體格檢查,腹部望診；腹部微飽滿，未見腹壁靜脈顯露。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫駐腹部腫塊。肝臟右肋緣下4 cm,劍突下6 cm,質(zhì)地中等，邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾、腎、膽囊均未捫及，肋脊點無壓痛，水波感陽性。叩診：腹中部鼓音，兩側(cè)叩診濁音，移動性濁音陽性。雙腎區(qū)、肝區(qū)均有輕叩痛。聽診；腸鳴音6次/min,無震水音及血管雜音,體格檢查,肛門及外生殖器：無外痔、脫

26、肛。外生殖器無畸形，發(fā)育正常。脊柱四肢： 無畸形，各關節(jié)無紅腫，活動自如，無杵狀指，手指輕度發(fā)紺，雙下肢中度凹陷性水腫,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng): 雙側(cè)肢體肌力級。雙側(cè)肌張力對稱正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射（）。淺反射對稱正常。共濟失調(diào)征陰性?？四涓袷?、布氏征陰性。巴彬斯基征陰性,問題,現(xiàn)病史詢問的要點有哪些？ 雙手肝臟觸診法的方法與內(nèi)容,實驗室檢查,血常規(guī)：RBC 3.96 1012/L, Hb 108 g/L, WBC 13.5 109/L, N 0.82, L 0.18.尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，相對密度 1.019，蛋白（+），糖（-），鏡檢白細胞35/HP,透明管

27、型01/HP,摘要,患者楊*，女，34歲，農(nóng)民，因勞累后心悸，氣促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中帶血，夜間不能平臥，近4天出現(xiàn)下肢水腫，于1994年3月23曰入院，此次發(fā)病與勞累受寒有關，病程中未用過“洋地黃”治療。入院時體查：T38 0C，P 89次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴大，心率100次/ min,節(jié)律絕對不齊，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，心尖部聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及隆隆樣舒張期雜音，脈搏短絀。兩肺有散在干性啰音，肺底部有濕性啰音，肝大右肋下 4 cm, 劍突下功夫6 cm并有壓痛，腹水征陽性，雙下肢中度凹陷性水

28、腫。紅細胞 3.961012/L,血紅蛋白 108 g/L，白細胞 13.5109/L, N 0.82,L 0.18,尿常規(guī)蛋白（+），鏡檢可見少量白細胞，透明管型號01/HP,初步診斷1 風濕性心臟病、二尖瓣區(qū)第二音亢進，心臟擴大心房纖顫，心功能IV級2 肺部感染3 慢性扁桃體炎 醫(yī)師簽名,記錄日期2007年8月1日 病史陳述者 患者本人,入 院 記 錄,患者張XX，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學教師。因停經(jīng)38+2周，頭痛，頭暈3天，加重4小時，于2007年8月1日11：20急診入院。 患者末次月經(jīng)2006年11月6日，停經(jīng)50天在我院驗尿HCG陽性、B超診斷為早孕。停

29、經(jīng)22周來院產(chǎn)前檢查，血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性，停經(jīng)26周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達140/90 mmHg，平時波動在120-140/70-90mmHg，下肢浮腫+，經(jīng)口服降壓藥（佩爾地平40mg，3次/日）血壓可降至正常,下肢浮腫時消時現(xiàn)。7月28日晚起感頭痛、頭暈，無眼花，耳鳴，未服用任何藥物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午7時頭痛、頭暈加重，急診查血壓160/110mmHg，下肢水腫（+），尿蛋白（+），即收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)45天時有惡心、嘔吐等早孕反應,停經(jīng)2月反應自然消失，停經(jīng)4月左右感有胎動。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病

30、史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身體健康，5歲時患“麻診”，10天痊愈，否認其他急、慢性傳染病史。生于西安，7歲上學，2003年大學畢業(yè)任教，曾到過北京、上海、武漢、成都等地，無血吸史疫水接觸史。無煙酒嗜好。 月經(jīng)史：12 3-528-30，經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無頭痛。23歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫28歲，體健。 父58歲，體健。母57歲，有高血壓史5年，最高達180/120mmHg。一兄身體健康，否認家族中有雙胎、畸形及遺傳病史,體格檢查 體溫36.5，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓力70/110 mmHg，身高160cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，

31、查體合體，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無異常，頸軟無抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常，心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估計胎兒體重3500g左右,肛診：宮口未開，宮頸長度為2cm，硬度中等，先露-2，宮頸Bishop評3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I0，坐骨切跡容3橫指。骨盆

32、外測量24cm ，27cm，20cm，9cm，恥骨弓900。 檢驗：血像無特殊。尿蛋白（+）。 B超： 胎方位LOA，雙頂經(jīng)9.4cm，股骨長7.5cm，胎心率140次/分，胎盤功能級，羊水適量。 初步診斷 1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待產(chǎn) 2、 妊娠高血壓綜合征，重度 于XX/ 李XX,200781 12：00,病 程 記 錄,患者張，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學教師，因妊娠382周，血壓高12周，頭痛、頭暈3天，加重4小時于200781 11：20急診入院。入院查血壓170110mmHg,下肢水腫（），胎位LOA，胎心率140次分，有不規(guī)律宮縮，肛查先露2，

33、宮頸長度約2Cm，宮口未開。Hb11g，血球壓積32.5%，尿蛋白(+)。初步診斷:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待產(chǎn)；2妊娠高血壓綜合征,重度。 入院后處理： 1、先兆子癇常規(guī)護理，吸氧，左側(cè)臥位，胎監(jiān)； 2、解痙：25硫酸鎂20ml，肌注， 25硫酸鎂，40ml5葡萄糖液500ml，靜滴，2g/h,3、降壓：佩爾地平40mg，3次日口服； 4、眼科會診，查眼底； 5、急查肝、腎功、心電圖； 6、找家屬談話交待病情，講明妊高征（先兆子癇）， 隨時可能發(fā)生子癇的可能；患妊高征，胎盤易老化， 功能不全，胎兒缺氧，隨時可能出現(xiàn)胎心變化，對 胎兒有危險。目前積極控制病情發(fā)展，注意血壓， 胎心等變

34、化，有情況及時處理，擇期終止妊娠。 于李,各?？撇v的書寫要點,呼吸內(nèi)科病歷,1現(xiàn)病史 （1）起病的時間及緩急。 （2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續(xù)的時間。 （3）咳痰：性質(zhì)、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。 （4）咯血：量和顏色，持續(xù)時間。 （5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間。 （6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關系。 （7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等,呼吸內(nèi)科病歷,2過去史、個人史 有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。 3體格檢查 （1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、

35、紫紺、端坐呼吸 。 （2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。 （3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。 （4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （5）有無肝脾腫大,消化內(nèi)科病歷,1現(xiàn)病史 （1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間 ，對流質(zhì)和固體食物咽下反應，自覺咽下困難的部位，進展速度）。 （2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。 （3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進食的關系

36、；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系；嘔吐物的性質(zhì) 、數(shù)量、顏色，和氣味。 （4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。 （5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。 （6）大便 ：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。 （7）有無發(fā)熱、體重減輕等,消化內(nèi)科病歷,2過去史、個人史、家庭史 有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。 3體格檢查 （1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、

37、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。 （2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。 （3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚 ，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關系 。 （5）肛門指檢,心血管內(nèi)科病歷,1現(xiàn)病史 （1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。 （2）心悸：誘因及時間。 （3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。 （4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)

38、疼痛和消化不良。 （5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。 （6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。 2過去史 有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史,心血管內(nèi)科病歷,3家族史 有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。 4.體格檢查 (1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。 （2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等 。 （3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

39、 （5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。 （6）有無四肢關節(jié)紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等,泌尿內(nèi)科病歷,1現(xiàn)病史 （1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序 。 （2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度 、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關系 。 （3）血尿：同泌尿外科病歷。 （4）有無尿量、尿色異常 ，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 （5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。 （6）以往用藥情況 ：激素（種類、劑型 、劑量、療程 、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況,泌尿內(nèi)科病歷,2過去史 有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎

40、臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。 3家族史 有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史,泌尿內(nèi)科病歷,4體格檢查 （1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。 （2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。 （3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈 有無怒張。 （4）心、肺：心尖搏動位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。 （5）腹部：腎臟大小（

41、雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導性。 （6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關節(jié)壓痛，有無關節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形 、骨骼壓痛等,血液內(nèi)科病歷,1現(xiàn)病史 （1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。 （2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。 （3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。 （4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗

42、癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況,血液內(nèi)科病歷,2過去史、個人史 患 者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕 微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長發(fā)育情況。 3家族史 有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病,血液內(nèi)科病歷,4體格檢查 （1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。 （2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜 、關

43、節(jié)、眼底等有無出血。 （3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。 （4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。 （5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎,代謝與內(nèi)分泌科病歷,1.現(xiàn)病史 （1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常 、肢體及關節(jié)疼痛。 （2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。 （3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變 。 （4）特殊病例應注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。 2過去史、個人史 月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術史，有無結(jié)核

44、病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史,代謝與內(nèi)分泌科病歷,3家族史 有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。 4體格檢查 （1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。 （2）淋巴結(jié)有無腫大。 （3）皮膚有無黃色瘤 、皮疹、痛風結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。 （4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。度：不能看出腫大，但能觸及；度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；度：超過胸鎖乳突?。?，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音,代謝與內(nèi)分泌科病歷,5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。 （6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。 （7）腹部外觀和有無腫塊。 （8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。 （9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節(jié)有無畸形。 （10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等,傳染病科病歷,1現(xiàn)病史 （1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等 ）。 （2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。 （3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關系。 （4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。 （5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹