腎病科?？婆R床路徑

1、精心整理泌尿道感染臨床路徑一、泌尿道感染臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為泌尿道感染（ICD-10 : N39.000）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-腎 臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎 臟病學(xué)分會編著）、臨床技 術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 編著）。1. 急性起病，病程較短。2. 有或無全身感染的癥狀 如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、 嘔吐、食欲下降等。3泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀 胱刺激征，有或無腰痛和/或 下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓 痛，腎區(qū)壓痛和叩痛陽性或陰 性。4血白細(xì)胞計數(shù)升高或正 常，尿白細(xì)胞陽性，清潔中段 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性/陰性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)

2、臨床診療指南-腎 臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎 臟病學(xué)分會編著）、臨床技 、 /術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 編著）。1. 選用對致病菌敏感的藥 物，必要時聯(lián)合用藥，足夠療 程，預(yù)防或治療敗血癥。2. 對癥及支持治療。3. 糾正易患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 -14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合泌尿 道感染（ICD-10 : N39.000）疾 病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾 病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷 的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項 目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2 ）

3、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、血脂、凝血功能、CRP ；（3 ）清潔中段尿培養(yǎng)+ 藥敏；（4）超聲波檢查（雙腎 形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男 性加前列腺）。2. 根據(jù)患者情況可選擇的 檢查項目：（1 ）血、尿滲透壓，尿 N-乙酰-B氨基葡萄糖苷酶（NAG ）、尿曲微球蛋白、 24小時尿蛋白定量、尿找支 原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培 養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G （1,3- 3-D-葡聚糖）試驗、GM（半乳 甘露聚糖）試驗、血培養(yǎng)；（2）胸片、心電圖、殘 余尿彩超、腹部彩超、婦科彩 超、腹部X線平片、靜脈腎盂 造影、膀胱輸尿管反流造影， 必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病 菌敏感、抗菌藥

4、在尿及腎內(nèi)濃 度要高（宜選用殺菌劑）、腎 毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染 時聯(lián)合用藥。療程一般為 14 天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng) 延長。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。精心整理院第1天1. 臨床癥狀改善，尿白細(xì)主 胞轉(zhuǎn)陰，非復(fù)雜性尿感者尿培要 診 療 工 d 作養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，癥。需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)徑表單詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下 一步診療計劃根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥申請必要的相關(guān)科室會診向患者及家屬交待病情簽署各種必要的知情同書、 費用品協(xié)議書完成泌癥的診開始治重占

5、八、醫(yī)囑、急性腎盂腎炎臨丿床路主要護理工作適用對象：第一診斷為泌尿道(ICD-10: N39.000)患者姓名:住院號:住院日期:性別：年齡:變異記錄護士門診號名醫(yī)師簽名年月日出院日期:日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天住院第2天時間主要診療工作長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī) 一 /二級護理靜脈使用抗菌藥物既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏泌尿系彩超介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估無有，原因:1.2.住院第8 - 13天長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)一/二級護理繼續(xù)使用抗菌藥物既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：必要時檢查：尿NAG尿B 2微球蛋白

6、、尿滲透壓其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑 腎臟病 一 / 二級 調(diào)整既 根據(jù)尿培 根據(jù)并應(yīng)治療 臨時醫(yī)囑 必要時 能、肝功 復(fù)查清宣教觀察患心理與無有，原因:1.2.完成必要的其他?？茣\評估一般情況、泌尿道感染并發(fā)癥或_合并癥、治療副作用等上級醫(yī)師查房,判斷療效 明確出院時間無有1.2.住院第14天（出院日）完成出院記錄、出院證明書、向患者交代出院后的注意事項精心整理調(diào)整長期用藥出院醫(yī)囑：出院帶藥病學(xué)分會編著）、臨床技時陽性檢查項目和清潔中段尿 血培養(yǎng)（第二次仍陽性者復(fù)查）、 尿蛋白定量等?？浦匾獧z查項目操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會病情變化活護理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)著）。1.終末期腎

7、病或慢性腎臟5期。原因:無有，原因:1.2.2.實驗室檢查：腎小球濾率或eGFR小于15ml/min h73m 2）或殘余腎功厶匕冃能每周Kt/V小于2.0。慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑一、慢性腎衰竭 常規(guī)血液（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院臟病學(xué)分會編著）、臨床技流程（一）適用對象。術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會第一診斷為慢性腎衰竭編著）、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作(ICD-10 : N18.900 )。規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)行血液透析治療分會編著）。(ICD-10 : Z99.201 )。行血液透析治療（二）診斷依

8、據(jù)。(ICD-10 : Z99.201 )。根據(jù)臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎 精心整理精心整理（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 -30天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10 : N18.900 慢性腎衰竭疾病編碼。2.當(dāng)患 者同時具有其他疾病診 斷時，但住院期間不需 要特殊處理，也不影響 第一診斷的臨床路徑流 程實施時，可以進入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評 估）2 - 7天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、 血氣分析、血糖、血脂、凝血 功能、傳染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代 謝、iPTH ;（3）胸片、心電圖

9、、泌尿系超聲波檢查、心臟彩超。2. 根據(jù)患者病情，必要時 行動靜脈內(nèi)痿或人造血管的 血管彩超檢查。（七）開始血液透析日為入院第1 - 5天（視病情決定）。1. 一般首次透析時間不 超過2 - 3小時，以后根 據(jù)病情逐漸延長每次透析時間，直至達到設(shè)定的要求（每周2次透 析者2.0 - 4小時/次，每周3 次透析者3 - 4小時/次；每周 總治療時間不低于10小時）。2. 選擇合適的透析器，一 般首次透析選用膜面積較小 的透析器。3. 首次透析時血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為 150 -200ml/min ,以后可以根據(jù)病情進行個體化調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.發(fā)生血液透析急性并發(fā) 癥，需要進行相關(guān)的

10、診斷和治 療。精心整理1. 內(nèi)痿、人造血管或半永3. 伴有其他合并癥時，需久深靜脈置管透析過程中使要進行相關(guān)的診斷和治療用順利，無需繼續(xù)住院診治的 手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2. 指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析 開始后的內(nèi)痿、人造血管或半 永久深靜脈置管的護理和保 養(yǎng)。3. 指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)二、慢性腎衰竭常規(guī)血液 透析治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10: N18.900）1 I行血液透析治療（ICD-10: Z99.201）患者姓名：性別：年齡：門診號：質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白住院號:攝入量：1.2g/kg/d）。4. 確定透析方案，出院后住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)

11、住院日：7-30天進行維持性血液透析（九）變異及原因分析。時間1.發(fā)生緊急血管通路并發(fā)主診癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療工住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫向患者及其家屬或委托人交待病情簽署血液透析知情同意書向患者及家屬交待血液透析注意事項住院第2-5 天上級醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會診完成病歷書寫開始血液透析護理常規(guī)一級護理質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食往的基礎(chǔ)用藥人造血管側(cè)血管保護、尿常規(guī)、大便常規(guī)能、電解質(zhì)、血糖、血脂、功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、心電圖、超聲心動圖人造血管彩超（必要時）長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級護理低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管

12、保護臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備理評估針對內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和 護理進行宣教，原因：無有，原因：1. 1 2.時間住院第6 - 9天住院第7-30天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透 析方案完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，進行血管通路評估，確定 有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急 性并發(fā)癥，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交待出院后的注意事項向患者交待維持性血液透析治療方案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級護理低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診

13、嚴(yán) 11r/門孔廣、主要 護理 工作觀察患者病情變化針對血液透析開始后的內(nèi)痿、人造血管 或深靜脈置管的保養(yǎng)和護理進行進一步 的宣教針對血液透析的急性并發(fā)癥進行宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑、慢性腎臟病貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用 對象。第 一診斷 為慢性 腎衰竭（ICD-10 :N18.900 ）。第 二診斷 為貧血（ICD-10 :D64.900）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎精心整理臟病學(xué)分會編著）、臨床技 術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 編著）

14、和慢性腎臟病診治指 南（2006 年美國K/DOQI 工作組）。1. 有慢性腎臟病史。2. 實驗室檢查：成人男性 血紅蛋白小于 130g/L，女性 小于 120g/L。3. 排除失血性、營養(yǎng)不良 性、溶血性、再生障礙性貧血 及其他非腎性貧血。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南-腎 臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎 臟病學(xué)分會編著）、臨床技 術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1. 增加鐵貯備：可選用口 服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透 析患者，可以靜脈或口服使用 鐵劑。靜脈鐵劑補充劑量根據(jù) 患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT） 和血清鐵蛋

15、白水平，若患者TSATV20% 和/或血清鐵蛋白100ng/ml，需靜脈補鐵100-125mg/周，若患者TSATV20%，血清鐵蛋白 100ng/ml ，則每周一次靜脈 補鐵 25 125mg。2. 使用促紅細(xì)胞生成素： 根據(jù)治療初期患者的實際情 況，一般采用 100 - 150u/kg/ 周的劑量，每周1 -3次皮下 或靜脈注射。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 -30天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10 : N18.900 ）;第二精心整理診斷為貧血（ICD-10 : D64.900 ）。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾 病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷

16、 的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項 目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、 糞常規(guī)和潛血；（2 ）肝腎功能、堿性磷 酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、 血型、凝血功能、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅 毒等）、CRP、鐵代謝指標(biāo)（血 清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白 飽和度、血清鐵蛋白）、葉酸、VitB12、iPTH ；（3）胸片、心電圖、超 聲心動圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的 檢查項目：（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓 細(xì)胞學(xué)檢查；（2）腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）復(fù)查血常規(guī)及鐵代 謝指標(biāo)等。（七）住院后7 - 30天 （工作日）。制定隨訪頻度、隨訪時 的檢查計劃和治療計劃等

17、。（八）治療方案與藥物選 擇。1. 糾正原發(fā)病因和可逆因 素，預(yù)防貧血加重。2. 根據(jù)病情，積極糾正貧 血，改善合并存在的失血、溶 血、感染、心力衰竭等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 不需要繼續(xù)住院診治的 并發(fā)癥/合并癥。精心整理精心整理2. 讓患者理解慢性腎臟病 貧血的持續(xù)治療過程，定期門 診隨訪。(十)變異及原因分析。1. 其他原因引起的貧血， 不符合典型的腎性貧血，不進 入本路徑。2. 新出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥或 合并癥，需要進行相關(guān)的診斷 和治療。二、慢性衰竭貧血臨床路 徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10 : N18.900 )。第二診斷為貧血(ICD-10 :D64.900)患者姓

18、名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 -30天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房向患者及其家屬或委托人交待病情上級醫(yī)完成必完成病向患者步診重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級/一級護理低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、 血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩 查、CRP iPTH、鐵代謝指標(biāo)、葉酸、VitB12胸片、心電圖、超聲心動圖網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo) 記物檢查(必要時)長期醫(yī)囑 腎臟病 二級 低鹽、 患者既 口服或 促紅纟 臨時醫(yī)囑 其他特主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估慢性腎病情 變異 記錄無有，原因：1