從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性

1、從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性,基本概念,小管間質(zhì)性腎病是由不同病因引起的以腎臟小管間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)和功能異常為主的一組疾病。急性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)水腫，皮、髓質(zhì)多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)及點(diǎn)灶狀腎小管上皮細(xì)胞壞死為特征。慢性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)纖維化為主，單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小管異常范圍廣，表現(xiàn)為萎縮、管腔擴(kuò)張和小管基底膜增厚等,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,患者，女，17歲。因飲酒過(guò)量并服用大量醋氨酚后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)入我院?；颊?天前聚會(huì)時(shí)飲用白酒約350ml，當(dāng)晚又服用醋氨酚20粒（500mg/粒）。繼之出現(xiàn)惡心、背痛，在當(dāng)?shù)卦\所給予嗎啡、昂丹司瓊、蘭索拉唑等治療。一天前出現(xiàn)多尿、口干

2、等癥狀，生物化學(xué)檢查示血肌酐、BUN進(jìn)行性升高后轉(zhuǎn)入我院,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,兒童期曾有服用醋氨酚口服液后出現(xiàn)皮疹史。無(wú)長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑史。無(wú)家族性精神障礙及遺傳性疾病史。近期因?qū)W業(yè)成績(jī)不良、降級(jí)而出現(xiàn)精神郁悶，但無(wú)自殺傾向。 體格檢查：BP 140/92mmHg，P80次/分，T36.9，R16次/分，身高170cm，體重63kg。無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)腫脹及脫水征象,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,尿液分析 毒物篩查：醋氨酚9.06g/ml。 肝功能及電解質(zhì)：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 B超：肝臟回聲增強(qiáng)，腎臟外觀正常,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,腎功能 腎臟病理：無(wú)腎小球腎炎依據(jù)，間質(zhì)輕度水腫伴少量炎癥細(xì)胞

3、浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞和嗜曙紅細(xì)胞。免疫熒光及電鏡檢查免疫沉積物陰性,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,診斷：藥物誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎。 治療：停用可疑藥物，對(duì)癥支持治療為主，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，密切觀察病情變化，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。 結(jié)果：入院2天后血肌酐達(dá)峰值，隨后逐漸下降，未給予糖皮質(zhì)激素治療,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,入院后腎功能動(dòng)態(tài)變化,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,點(diǎn)評(píng)： 1. 藥物誘發(fā)的AIN，應(yīng)仔細(xì)與藥物引起的其它類(lèi)型急性腎衰竭鑒別。醋氨酚在肝、腎內(nèi)經(jīng)CYP450酶代謝，其反應(yīng)性代謝物被谷胱甘肽還原后經(jīng)尿排出。大量醋氨酚可耗竭肝、腎內(nèi)谷胱甘肽，未被還原的反應(yīng)

4、性醋氨酚代謝物與細(xì)胞蛋白形成加合物而導(dǎo)致肝、腎細(xì)胞壞死及器官功能衰竭。由腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死引起的ARF，其治療和預(yù)后與間質(zhì)性腎炎引,病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎,起的ARF差別很大，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，精確拿捏。 2. 該患者曾服用過(guò)蘭索拉唑，近期文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)子泵抑制劑可引起AIN，64例患者服用質(zhì)子泵抑制劑過(guò)程中平均腎炎起病時(shí)間為13周（2至52周），本例僅服用蘭索拉唑一劑，服用蘭索拉唑前血肌酐已開(kāi)始升高,病例2：阿爾斯特倫綜合征,患者，女，40歲，因緩慢進(jìn)行性腎功能減退入院?；颊?歲時(shí)發(fā)現(xiàn)視力欠佳，畏光；40歲時(shí)確定為視網(wǎng)膜變性引起的法定盲。27歲時(shí)出現(xiàn)充血性心力衰竭，超聲心動(dòng)圖示擴(kuò)張性心肌病，心肌活

5、檢示間質(zhì)纖維化和心肌細(xì)胞肥大（圖1）。腎功能減退（Scr 141.4mmol/L，CCr 38ml/min）。40歲時(shí)確診胰島素抵抗,病例2：阿爾斯特倫綜合征,圖1 心內(nèi)膜活檢示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化和心肌細(xì)胞中度肥大,病例2：阿爾斯特倫綜合征,體檢：體重 63kg，身高145cm，BMI 30。智力正常。 超聲心動(dòng)圖：擴(kuò)張性心肌病。 尿液分析：陰性。尿滲透壓 360 mosmol/kg。 B超：雙腎體積縮小伴小囊腫形成。 腎活檢病理：間質(zhì)纖維化，小管萎縮；腎小球基本正常（圖2,病例2：阿爾斯特倫綜合征,圖2 腎活檢示灶性間質(zhì)纖維化并腎小管萎縮，腎小球基本正常,病例2：阿爾斯特倫綜合征,系譜分析（圖3

6、）示父母未受累及。一個(gè)姐姐表型正常但死于乳腺癌。一個(gè)哥哥圍新生兒期死于充血性心力衰竭。一個(gè)43歲的哥哥患視網(wǎng)膜色素變性，感音神經(jīng)性耳聾，肝纖維化，成年起病的擴(kuò)張性心肌病，尿液分析陰性的慢性腎衰竭（Scr 123.8mmol/L，CCr55ml/min）。超聲波檢查示腎臟體積縮小，肝脾腫大，肝臟回聲增強(qiáng),病例2：阿爾斯特倫綜合征,圖3 系譜分析： 先證者， 男性， 女性,病例2：阿爾斯特倫綜合征,點(diǎn)評(píng)：阿爾斯特侖綜合征（Alstroms syndrome）是由ALMS 1基因突變引起的罕見(jiàn)常染色體隱性遺傳性纖毛病，臨床表現(xiàn)為色素性視網(wǎng)膜炎、中央性視力喪失及耳聾等，診斷依賴(lài)臨床表現(xiàn)及分子生物學(xué)檢查

7、。所有阿爾斯特侖綜合征患者幼年即出現(xiàn)多飲多尿等腎臟受累癥狀，50%的患者可進(jìn)展至終末期腎臟病。組織學(xué)變化表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化和小管萎縮，心、肝、肺等亦可發(fā)生纖維化,病例3：氣腫性腎盂腎炎,患者，女。45歲，因右季肋區(qū)劇痛伴持續(xù)性嘔吐三天入院。8月前因腎結(jié)石行手術(shù)治療并于左側(cè)放置DJ支架，此后癥狀消失。糖尿病及高血壓史至少5年但未接受藥物治療。 體征：生命體征平衡，右季肋區(qū)觸痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 15.90109/L；BUN17.9mmol/L，Scr 397.8mol/L，F(xiàn)BS 13.1mmol/L,病例3：氣腫性腎盂腎炎,尿液分析：可見(jiàn)大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。 CT掃描：右腎體積增大，鄰

8、近腎周可見(jiàn)脂肪帶，腎盂腎盞系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)氣體。左腎外觀正常，可見(jiàn)原位DJ支架,病例3：氣腫性腎盂腎炎,診斷：氣腫性腎盂腎炎；糖尿病未有效控制。診斷依據(jù)是右腎體積增大，腎盂腎盞系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)氣體。 點(diǎn)評(píng)：氣腫性腎盂腎炎由腎實(shí)質(zhì)和腎周組織內(nèi)壞死性感染引起氣體積聚于腎實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)和腎周組織。以大腸桿菌、克雷白桿菌感染后隨以變形桿菌引起的混合感染最常見(jiàn)，這些細(xì)菌酵解尿中糖類(lèi)而產(chǎn)生氨、氫、二氧,病例3：氣腫性腎盂腎炎,化碳和氧等氣體并積聚于腎實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)和腎周組織內(nèi)。 X線檢查分為四級(jí)： 1級(jí)：氣體僅局限于集合系統(tǒng)； 2級(jí)：氣體限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)而未擴(kuò)展到腎外組織。 3級(jí)：A. 擴(kuò)展至腎周間隙，

9、B. 擴(kuò)展至腎旁組織。 4級(jí)：雙側(cè)均有氣體,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,患者，女，76歲，2008年10月因血肌酐水平進(jìn)行性升高18個(gè)月入院?；颊哐◆接?8月前79.6mol/L升至目前495.4mol/L，在此期間患者除食欲減退外無(wú)其它癥狀。既往有高血壓和哮喘病史但控制良好，所用藥物包括氨氯地平和吸入劑。 體格檢查示BP152/72mmHg，右下頜下可觸及一質(zhì)地較硬的約1cm大小包塊,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,尿檢：蛋白0.3g/24h；2-MG24.8mg/L；RBC14/，未見(jiàn)管型；無(wú)單克隆蛋白或游離輕鏈。 血液：WBC6.6109/L，嗜曙紅細(xì)胞10

10、.6%，Hgb104g/L； 生化：BUN 16.5mmol/L ，Scr477.4mol/L；電解質(zhì)在正常范圍。 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：N。 抗核抗體全套：N,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,血漿蛋白電泳：無(wú)單克隆-球蛋白病。 血清免疫球蛋白：IgG29.63g/L， IgA0.94g/L， IgM0.41g/L， IgE125IU/ml， IgG1 12.9g/L， IgG2 15.1g/L， IgG3 1.04g/L， IgG4 18.0g/L， 補(bǔ)體C3 0.6g/L，補(bǔ)體C4 0.17g/L。 頸至盆部CT掃描示腎臟大小正常，胰、膽管、淋巴結(jié)和后腹壁未見(jiàn)明顯異常,病例4：I

11、gG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,腎活檢病理：間質(zhì)彌漫性漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)嗜曙紅細(xì)胞；可見(jiàn)間質(zhì)纖維化伴腎小管萎縮。腎小球僅見(jiàn)輕微病變。無(wú)明顯毛細(xì)血管內(nèi)和毛細(xì)血管外增生及毛細(xì)血管壁增厚。 免疫熒光示腎間質(zhì)內(nèi)彌漫性IgG和纖維蛋白原沉積，腎小球內(nèi)無(wú)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。 電鏡：腎小管基底膜內(nèi)電子致密物沉積。 免疫組化：腎間質(zhì)內(nèi)IgG陽(yáng)性細(xì)胞半數(shù)IgG4陽(yáng)性,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,診斷：IgG4相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎。 治療經(jīng)過(guò)：潑尼松40mg/d，口

12、服。治療3月后血Scr、IgG和IgG4分別降至229.8mol/L、10.6g/L和3.89g/L，右下頜下包塊消失。逐漸減少潑尼松用量，至2010年3月潑尼松用量為5mg/d， Scr降至185.6mol/L,病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎,點(diǎn)評(píng)：IgG4相關(guān)性疾病的共同特點(diǎn)是受累器官內(nèi)大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療后明顯改善。目前認(rèn)為包括米庫(kù)利奇病、慢性硬化性涎腺炎、硬化性膽管炎及后腹壁纖維化等諸多疾病均屬于IgG4相關(guān)性疾病。 從本例患者看IgG4相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)為血清IgG4水平升高，腎間質(zhì)內(nèi)大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,討論,腎小

13、管間質(zhì)疾病(tubulo-interstitial nephritis，TIN)系指一種以腎間質(zhì)病變?yōu)橹鞯囊唤M非化膿性炎癥反應(yīng)，腎小球幾乎無(wú)病變或偶有輕微病變，而腎小管均受累。有些病例是球、管損害兼而有之，如在腎小球病變的基礎(chǔ)上又增加了一些致間質(zhì)-小管損傷的因素(如藥物、感染等)并發(fā)TIN,討論,從上述臨床病例來(lái)看我們可以看到腎小管間質(zhì)病有如下特點(diǎn)： 致病因素多樣性 病理形態(tài)學(xué)改變相似性 功能損害復(fù)雜性 診斷與鑒別診斷的困惑性 治療與預(yù)防的特殊性,致病因素多樣性,小管間質(zhì)性腎病是一大組由各種不同原因引起的腎臟疾病。按病程可將小管間質(zhì)性腎炎可分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi)；按病因則有感染性、藥物性、免疫介

14、導(dǎo)和遺傳代謝障礙引起的腎小管間質(zhì)病等。引起小管間質(zhì)性腎病的主要原因有毒素、腫瘤、免疫紊亂、血管疾病、遺傳性腎臟病感染相關(guān)性腎損害和難以歸類(lèi)的其它因素,致病因素多樣性：毒素,外源性毒素： 鎮(zhèn)痛劑腎病 重金屬中毒性腎損害：汞、鎘、金、鉛、鉍、鈾、砷、銅、鉈等。 其它有毒性物質(zhì)：抗生素、環(huán)孢素、X線檢查造影劑、別嘌醇等。 注：常見(jiàn)，急性,致病因素多樣性：毒素,內(nèi)源性代謝性毒素： 急性尿酸鹽腎病 痛風(fēng)性腎病 高鈣血癥性腎病 低鉀性腎病 其它代謝性毒素：高草酸鹽尿、胱氨酸尿、Fabrys病等,致病因素多樣性：腫瘤,淋巴瘤 白血病 多發(fā)性骨髓瘤,致病因素多樣性：免疫紊亂,過(guò)敏性腎炎 干燥綜合征 淀粉樣變

15、移植排斥反應(yīng) 與腎小球腎炎相關(guān)的小管間質(zhì)異常 HIV相關(guān)腎病,致病因素多樣性：血管疾病,腎小動(dòng)脈硬化癥 動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞性疾病 鐮狀細(xì)胞腎病 急性腎小管壞死,致病因素多樣性：遺傳性腎臟疾病,遺傳性腎炎 髓質(zhì)囊性病 髓質(zhì)海綿腎 多囊腎,致病因素多樣性：感染性腎損害,急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎,致病因素多樣性：其它,慢性尿路梗阻 膀胱輸尿管返流 放射性腎炎,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,從前述病例腎臟組織病理學(xué)檢查結(jié)果來(lái)看各種原因引起的小管間質(zhì)腎病，在急性期和慢性期形態(tài)變化差別明顯，但在同一病期腎臟的組織形態(tài)學(xué)變化相似,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,急性間質(zhì)性腎炎的主要病理特點(diǎn)為間質(zhì)水腫，皮、髓質(zhì)白細(xì)胞浸潤(rùn)及點(diǎn)

16、灶狀腎小管上皮細(xì)胞壞死為特征。浸潤(rùn)細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主，伴有數(shù)目不等的漿細(xì)胞和嗜曙紅細(xì)胞。腎小球和腎內(nèi)血管基本正常。病程早期無(wú)間質(zhì)纖維化，隨病變持續(xù)可在腎皮質(zhì)深層出現(xiàn)點(diǎn)灶狀或彌漫性纖維化，以皮髓交界處為明顯,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,非甾體類(lèi)抗炎劑（NSAIDs）引起的間質(zhì)性腎炎?？衫奂澳I小球，表現(xiàn)為腎小球輕微病變，小管周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)及腎小管基底膜下輕微到廣泛淋巴細(xì)胞侵入，有時(shí)難以與腎小管壞死區(qū)別。 腎間質(zhì)內(nèi)形成上皮樣巨細(xì)胞肉芽腫多見(jiàn)于繼發(fā)于結(jié)核、結(jié)節(jié)病或韋格納氏肉芽腫的急性間質(zhì)性腎炎,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,慢性期以間質(zhì)纖維化為主，單個(gè)核炎

17、癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小管異常范圍廣，表現(xiàn)為萎縮、管腔擴(kuò)張和小管基底膜增厚等,病理形態(tài)學(xué)改變相似性,功能損害復(fù)雜性,近年來(lái)通過(guò)微穿剌、微灌注技術(shù)發(fā)現(xiàn)腎小管共分9段，各段功能不同。 1.近端小管曲部：分為早段S1和晚段S2。S1段鈉和溶質(zhì)協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，有葡萄糖、氨基酸和磷酸鹽的重吸收，碳酸氫根經(jīng)H-Na交換主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。S2段經(jīng)電化學(xué)梯度差有凈水吸收。 2.近端小管直部：碳酸氫根和凈水吸收，尚有少許葡萄糖、磷酸鹽吸收,功能損害復(fù)雜性,3.髓襻降支：只有水通透，無(wú)溶質(zhì)通透。 4.髓襻升支細(xì)段：NaCl高度通透，尿素中度通透，水不通透。 5.髓襻升支粗段：主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)氯酸鈉出管腔，水不通透。ADH剌激皮質(zhì)部分鹽的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)

18、，PGE2與ADH作用相反。 6.遠(yuǎn)曲管：分為起始部、明亮段、顆粒段和第四部分，氯化鈉主動(dòng)重吸收，水和溶質(zhì)不通透,功能損害復(fù)雜性,7.集合管皮質(zhì)部分：吸收鈉，分泌鉀、氫。ADH促進(jìn)其對(duì)水通透性. 8.集合管外髓部分：既不吸收鈉，又不分泌鉀,獨(dú)立于Na的氫分泌。無(wú)ADH作用時(shí)對(duì)水尿素不通透. 9.集合管內(nèi)髓部分：分為起始、中間和第三部分。起始部分對(duì)水不通透，中間和第三部分對(duì)水明顯通透。ADH促進(jìn)其水通透性,功能損害復(fù)雜性,功能損害復(fù)雜性,腎小管的功能 1.參與排泄代謝廢物和毒物； 2.參與細(xì)胞外液容量調(diào)節(jié)； 3.參與細(xì)胞外液滲透壓調(diào)節(jié)； 4.參與水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)； 5.參與逆流倍增機(jī)制，

19、維持腎臟濃縮稀釋功能； 6.參與血壓調(diào)節(jié),功能損害復(fù)雜性,腎臟間質(zhì)是指腎小球，腎小管周?chē)慕Y(jié)締組織、小血管和淋巴管等。間質(zhì)中的毛細(xì)血管與腎小管各段緊密貼近共同完成腎小管的重吸收排泌轉(zhuǎn)運(yùn)及濃縮稀釋功能；一旦間質(zhì)發(fā)生病變，必然會(huì)使腎小管受損。國(guó)際上近期臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，小管間質(zhì)性腎病(tubulointerstitial nephropathy)是一類(lèi)有別于腎臟其他疾病，而有著獨(dú)立的形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)的一個(gè)疾病群體,功能損害復(fù)雜性,腎間質(zhì)分為皮質(zhì)腎間質(zhì)和髓質(zhì)腎間質(zhì)兩部分，由腎間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外成份組成。腎間質(zhì)細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、充滿(mǎn)脂質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和血管周?chē)募?xì)胞等。細(xì)

20、胞外成份主要由基質(zhì)組成，原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)水合凝膠體基質(zhì)，依次由蛋白聚糖、糖蛋白和間質(zhì)的液體組成。各種糖蛋白連接小管基底膜、細(xì)胞膜及間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu),功能損害復(fù)雜性,腎間質(zhì)的功能 1.纖維和基質(zhì)的產(chǎn)生與降解； 2.組織結(jié)構(gòu)的支撐作用； 3.間質(zhì)小管和血管物質(zhì)交換所需的分隔空間； 4.皮質(zhì)的淋巴引流作用； 5.激素合成作用：EPO，1-羥化酶，腎胺酶、緩激肽、前列腺素等,腎小管疾病轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙,腎小管疾病轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙,診斷與鑒別診斷的困惑性,引起小管間質(zhì)性腎病的原因眾多，小管間質(zhì)損害的部位和程度各有不同，同一原因可引起小管間質(zhì)不同部位和功能損害，不同原因又可引起相同部位和相近程度的功能損害，患者就診時(shí)

21、很少能提供有價(jià)值的臨床診斷線索，這些因素為小管間質(zhì)腎病的診斷和鑒別診斷帶來(lái)極大的挑戰(zhàn),診斷與鑒別診斷的困惑性,一、確定是否為小管間質(zhì)腎病 尿酶及某些生物標(biāo)記物對(duì)確定是否為小管間質(zhì)腎病很有幫助，常用生物標(biāo)記物如下： 尿酶 尿丙氨酸氨肽酶（alanine aminopeptidase, AAP）對(duì)腎臟疾病診斷有一定價(jià)值，當(dāng)腎臟受損后尿中丙氨酸氨肽酶顯著增多，可作為評(píng)價(jià)腎損傷的敏感指標(biāo)。升高見(jiàn)于急性和慢性腎盂腎炎、腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、腎移植排異反應(yīng)、腎癌、急性腎小管壞死、急性腎中毒(氯化汞、慶大霉素、環(huán)孢霉素A等,診斷與鑒別診斷的困惑性,N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-g

22、lucosaminidase）：尿液N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶活性反映腎實(shí)質(zhì)病變，對(duì)急性損傷和活動(dòng)期特別靈敏，可用于早期腎損傷的監(jiān)測(cè)和病程的觀察。升高見(jiàn)于腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、先天性腎小管病、腎小管-間質(zhì)病變、腎功能衰竭、腎病綜合征、流行性出血熱等,診斷與鑒別診斷的困惑性,堿性磷酸酶（ALP）：尿中ALP增多見(jiàn)于腎疾病如腎壞死、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎梗塞、腎癌、心肌梗塞等。某些腎毒性藥物，如鏈霉素、卡那霉素、磺胺藥等也可使尿中ALP增加,診斷與鑒別診斷的困惑性,谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（ -glutamyl transferase, -GT）：尿液-GT活性反映腎實(shí)質(zhì)病變，可用于腎移植術(shù)后排異的

23、鑒別指標(biāo)及評(píng)估腎小管損害程度。尿液中此酶活性增高可見(jiàn)于急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎盂腎炎等疾病和腎毒性物質(zhì)所致的腎損害及腎移植排異反應(yīng)等。 此酶變可用于鑒別尿路感染部位：下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）時(shí)此酶活性正常，上尿路感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等）時(shí)尿中此酶活性增高，并可伴有管型,診斷與鑒別診斷的困惑性,尿液小分子蛋白 2-微球蛋白（ 2- MG), 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）,1-微球蛋白(1-MG), 尿蛋白-1(protein-1) 腎小管組織抗原的檢測(cè) 抗近曲小管刷狀緣抗體，髓襻升支粗段特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體，抗集合管細(xì)胞抗體，抗腎小管基膜抗體等,診斷與鑒別診斷的

24、困惑性,二、查找引起小管間質(zhì)性腎病的原因 詳細(xì)的病史資料如化學(xué)物質(zhì)接觸史、用藥史、免疫接種史、既往健康狀況、生活方式及家族史對(duì)明確小管間質(zhì)腎病病因很有幫助。仔細(xì)的體格檢查常可發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的臨床線索，如鉛中毒時(shí)齒齦可見(jiàn)鉛線。必要的實(shí)驗(yàn)室篩查往往能找到引起小管間質(zhì)腎病的確切原因,診斷與鑒別診斷的困惑性,三、明確小管間質(zhì)損害的性質(zhì)和主要部位 小管間質(zhì)性腎病多數(shù)隱匿起病，確定病變?yōu)榧毙曰蚵?，?duì)適時(shí)采取干預(yù)措施，準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后至關(guān)重要。 腎小管功能復(fù)雜，各個(gè)節(jié)段功能不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定腎臟小管和間質(zhì)損害的主要部位，在治療決策過(guò)程起關(guān)鍵作用,診斷與鑒別診斷的困惑性,四、評(píng)估小管間

25、質(zhì)功能損害的嚴(yán)重程度 腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙可為單一性，也可是復(fù)合性。特定離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙除引起該離子代謝紊亂外尚可引起次生災(zāi)害，如生長(zhǎng)發(fā)育障礙、可興奮細(xì)胞功能障礙等。準(zhǔn)確判斷腎小管間質(zhì)功能損害的嚴(yán)重程度，對(duì)選擇合適的治療強(qiáng)度有重要意義,診斷與鑒別診斷的困惑性,五、查找導(dǎo)致小管間質(zhì)功能損害持續(xù)加重的危險(xiǎn)因素 持續(xù)暴露于引起引起小管間質(zhì)損害的危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致腎臟損害持續(xù)進(jìn)展，如胱氨酸尿癥時(shí)液體攝入不足，尿酸鹽尿癥時(shí)酸性尿液，失鉀性腎病時(shí)低鎂血癥等。及時(shí)查明有無(wú)這些危險(xiǎn)因素存在并予以合理干預(yù)有助于防止腎臟損害進(jìn)展,診斷與鑒別診斷的困惑性,六、把握與相似疾病的鑒別要點(diǎn) 不同種類(lèi)的慢性小管間質(zhì)性腎病，有時(shí)臨床表現(xiàn)非常相似，如巴爾得-別德?tīng)柧C合征與阿爾斯特倫綜合征。二者均為常染色體隱性遺傳，出生時(shí)起病，肥胖，多指趾，性腺功能減退，色素性視網(wǎng)膜炎，進(jìn)行性視力減退以至失明，腎臟病變等。二者的區(qū)別為前者有智力低下，后者有神經(jīng)感音性耳聾、糖尿病等。二者發(fā)生突變的基因亦不同,治療與預(yù)防的特殊性,