公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第二站

1、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第二考站臨床基本技能,一）病種范圍,1.傳染病 鼠疫、霍亂、艾滋病、病毒性肝 炎、肺結(jié)核、麻疹、腎綜合征出血熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、流行性感冒等。 2.慢性病 高血壓、糖尿病、腦卒中等。 3.中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、亞硝酸鹽中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等,考核要求,一、病史采集 二、體格檢查 三、輔助檢查結(jié)果判讀 四、病例分析與初步診斷 五、現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù),體 格 檢 查,一、一般檢查 測(cè)量血壓 1.被檢查者取坐位或仰臥位，血壓計(jì)置于心臟同一水平。 2.通常測(cè)被檢查者的右上肢。將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，袖帶下緣在肘窩以上3cm ，

2、袖帶中央位于肱動(dòng)脈表面,3.捫及被檢查者肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器胸件置于搏動(dòng)上（不能塞在袖帶下），準(zhǔn)備聽(tīng)診。 4.測(cè)量過(guò)程流暢，袖帶放氣不能太快，一般以水銀柱每次往下跳動(dòng)2-3mmHg的速度放氣，均勻而流暢。當(dāng)聽(tīng)到第一聲肱動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)為收縮壓，最后一聲肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)為舒張壓,5.測(cè)量血壓注意事項(xiàng) 成人血壓正常值多少？ 收縮壓低于140mmHg ,舒張壓低于90mmHg ； 向袖帶充氣，水銀柱升到多少為正確？ 聽(tīng)到肱動(dòng)脈搏動(dòng)后再升高20-30mmHg 血壓高的標(biāo)準(zhǔn) 至少三次非同日測(cè)量血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg,脈搏 身高 體重 皮褶厚度 腰圍,脈搏是指動(dòng)脈的搏動(dòng)，檢查時(shí)必須選擇淺表動(dòng)脈，

3、如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。一般都檢查橈動(dòng)脈，診脈時(shí)患者取坐位或臥位，以檢查者的示指、中指和無(wú)名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動(dòng)脈進(jìn)行觸診。檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏與呼吸的關(guān)系等。正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為60100次/分鐘,身高的測(cè)量方法:被測(cè)量者赤腳，“立正”姿勢(shì)站在身高計(jì)的底板上，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開(kāi)約成60度角，腳跟、骶骨部及兩肩胛骨緊靠身高計(jì)的立柱。 注意事項(xiàng)：身高計(jì)應(yīng)該選擇平坦靠墻的地方放置，立柱的刻度尺應(yīng)面向光源；使用前應(yīng)校對(duì)0點(diǎn)，誤差不得大于0.1CM；嚴(yán)格掌握“三點(diǎn)靠立柱”、“兩點(diǎn)呈水平”的測(cè)量要求；水平壓板與頭部接觸時(shí)，松緊

4、要適度，頭發(fā)蓬松者要壓實(shí)；每次測(cè)量身高最好連續(xù)測(cè)兩次，間隔三十秒。兩次測(cè)量的結(jié)果應(yīng)大致相同,體重的測(cè)量方法：測(cè)量前應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)砝碼檢驗(yàn)和校對(duì)電子體重計(jì)的準(zhǔn)確度和靈敏度，準(zhǔn)確度誤差不超過(guò)0.1%，即每百千克誤差小于0.1千克。測(cè)量時(shí)電子體重計(jì)應(yīng)放在平坦地面上，調(diào)整0點(diǎn)至刻度尺水平位。測(cè)試人員讀數(shù)以千克為單位精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。 注意事項(xiàng)：被測(cè)量者不得進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)；赤腳雙足平穩(wěn)的站在秤臺(tái)中央，肢體放松，雙上肢自然下垂；每次讀數(shù)前都應(yīng)校對(duì)砝碼重量避免差錯(cuò),皮褶厚度的測(cè)量部位：WHO推薦選用肩胛下角部、肱三頭肌部和臍旁三個(gè)測(cè)量點(diǎn)。 測(cè)量方法：測(cè)量常用器材為皮褶厚度儀，測(cè)量時(shí)，檢查者右手持測(cè)

5、量?jī)x，左手拇指、示指指距3CM，以指腹捏起測(cè)量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動(dòng)皮褶，使之與肌肉分離，將測(cè)量?jī)x兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測(cè)量?jī)x指針?lè)€(wěn)定后立即讀數(shù)。測(cè)量皮褶厚度時(shí)，讀數(shù)允許誤差應(yīng)小于0.1CM。 注意事項(xiàng)：測(cè)量前以取得被檢查者的配合；測(cè)量時(shí)要注意精確測(cè)量；測(cè)試前檢查皮褶鉗的質(zhì)量；測(cè)量應(yīng)男女分室進(jìn)行或有屏風(fēng)、幕布分隔,腰圍的測(cè)量方法：被測(cè)量者取垂直站立姿勢(shì)，雙足自然分開(kāi)30CM左右，使得體重均勻分布；檢查者用一個(gè)沒(méi)有彈性、最小刻度為1MM的軟尺，在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量值精確到1MM。 注意事項(xiàng)：測(cè)量前要取得被測(cè)量

6、者的配合；要選擇沒(méi)有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺；測(cè)量時(shí)要平靜呼吸不要做腹式呼吸；在呼氣末進(jìn)行測(cè)量；測(cè)量時(shí)男女性應(yīng)分室進(jìn)行測(cè)量,甲狀腺檢查方法 從后方觸診甲狀腺 從前面觸診甲狀腺,甲狀腺檢查的內(nèi)容及注意事項(xiàng) 甲狀腺觸診的內(nèi)容 甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛、震顫 甲狀腺腫大如何分度 度看不見(jiàn)腫大，能觸及到腫大； 度可見(jiàn)腫大，觸及在胸鎖乳突肌內(nèi)； 度超過(guò)胸鎖乳突肌,淺表淋巴結(jié)檢查方法及內(nèi)容：主要為視診和觸診，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)有無(wú)腫大、硬度、壓痛、活動(dòng)度、表面是否光滑、有無(wú)紅腫、有無(wú)粘連、是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。觸診時(shí)以示指、中指、無(wú)名指并攏，將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診，

7、滑動(dòng)方向應(yīng)多個(gè)方向垂直進(jìn)行或轉(zhuǎn)動(dòng)式觸診。這種滑動(dòng)檢查有利于淋巴結(jié)與肌肉、血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。 檢查順序：應(yīng)在身體各部位體格檢查中進(jìn)行，頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上淋巴結(jié)；上肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)椋阂父C淋巴結(jié)（順序?yàn)橐讣馊?、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑車上淋巴結(jié)；下肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)椋焊构蓽?、腘窩淋巴結(jié),二、胸部檢查,一）胸部視診 1.胸部體表標(biāo)志： 主要自然陷窩腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩 主要骨骼標(biāo)志胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直線標(biāo)志前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、

8、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線,2.胸廓、胸壁： 胸廓形態(tài)：A.正常胸廓 B.異常胸廓 a.扁平胸 b.桶狀胸 c.脊柱畸形 胸壁： 皮膚顏色、有無(wú)出血點(diǎn)、黃疸、蜘蛛 痣等，肋間隙是否飽滿。 3.兩側(cè)乳房是否對(duì)稱,胸部視診,4.呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式） 5.胸部視診注意事項(xiàng) 鎖骨上窩相當(dāng)于肺臟的什么位置？ 兩肺肺尖上部 胸骨角兩側(cè)與第幾肋軟骨相連？ 第二肋 舉例說(shuō)明兩種胸廓形狀？ 扁平胸、桶狀胸 正常人的呼吸頻率是多少？ 1624次/分,胸部觸診,1.胸部（廓）擴(kuò)張度檢查 2.語(yǔ)音震顫?rùn)z查 3.胸膜摩擦感檢查,4.注意事項(xiàng) 正常

9、情況下能否觸及胸膜摩擦感？ 不能 胸廓擴(kuò)張檢查為什么在胸廓下部操作？ 該處呼吸運(yùn)動(dòng)度最大 胸部哪些位置的語(yǔ)音震顫較強(qiáng)？ 前胸上部，右上強(qiáng)于左上 胸部摩擦感在哪些部位明顯？ 胸廓兩側(cè)腋下部,胸部叩診,1.叩診的方法與順序（主要以間接叩診為主） 2.肺界和肺底移動(dòng)度檢查方法 肺尖部 叩診方法：自斜方肌前緣中央開(kāi)始，逐漸扣向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為56CM。 肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對(duì)濁音界,肺下界 正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第 6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線

10、在第10肋間隙。 肺下界移動(dòng)度 相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下扣肺下界，做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。 3.胸部叩診內(nèi)容以及叩診時(shí)要注意的事項(xiàng)： 正常人肺底移動(dòng)度是多少？ 6-8cm,在間接叩診時(shí)，叩擊后右手中指為什么要立即抬起？ 不立即抬起，會(huì)影響叩擊音響的振幅和頻率 正常肺臟叩診音是什么？ 清音 胸部不同部位的叩診音有哪些？ 肺部清音 肝、心臟相對(duì)濁音區(qū)濁音 肺氣腫、大量胸腔積液

11、時(shí)叩診音有哪些？ 肺氣腫過(guò)清音 大量胸腔積液實(shí)音,胸部聽(tīng)診,1.聽(tīng)診檢查方法和順序 2.肺部聽(tīng)診內(nèi)容 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音,3.胸部聽(tīng)診注意事項(xiàng) 胸膜摩擦音檢查哪個(gè)部位最明顯？ 胸廓兩側(cè)腋下部（腋中線） 聽(tīng)到干啰音提示支氣管存在哪些病變？ 支氣管狹窄，支氣管部分阻塞 正常情況下，胸部哪些部位可聽(tīng)到支氣管肺泡呼 吸音？ 胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平，右肺尖部 胸部聽(tīng)診應(yīng)注意什么？ 左右、上下對(duì)稱,心臟視診,1.心臟視診的檢查方法 2.心臟視診的主要內(nèi)容 心前區(qū)隆起與凹陷 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng),3.注意事項(xiàng) 正常心尖搏動(dòng)的位置和范圍？ 左側(cè)第五肋間鎖骨中

12、線內(nèi)0.51cm處，范圍22.5cm； 在哪些病理情況下，可見(jiàn)到心前區(qū)異常搏動(dòng)？ 升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瘤，肺動(dòng)脈擴(kuò)張； 在病理情況下，心尖搏動(dòng)有哪些變化？ 有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律、頻率的變化,心臟觸診,1.心臟觸診方法 2.心臟觸診內(nèi)容 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)搏動(dòng) 心前區(qū)震顫（貓喘） 心包摩擦感,3.注意事項(xiàng) 心尖搏動(dòng)觸診檢查能了解到哪些內(nèi)容？ 心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率、強(qiáng)度、震顫 心包摩擦感常出現(xiàn)在哪些部位？ 胸骨左緣第4肋間 描述心前區(qū)震顫的感覺(jué) 感到細(xì)而快的振動(dòng)感,心臟叩診,1.叩診方法 2.心界叩診順序和部位 3.注意事項(xiàng) 心臟叩診目的是什么？ 確定心臟的大小、形狀、位置 正常右側(cè)第2肋

13、間和左側(cè)第3肋間的心臟相對(duì)濁音界？ 右側(cè)第2肋間2-3cm，左側(cè)第3肋間3.5-4.5cm。 正常第4肋間的心臟相對(duì)濁音界？ 右側(cè)3-4cm，左側(cè)5-6cm,心臟聽(tīng)診,1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 2.心臟瓣膜聽(tīng)診順序 3.聽(tīng)診內(nèi)容 4.注意事項(xiàng) 為什么要在各聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診？ 正常心率每分鐘為多少次（正常范圍）？ 60-100次/分 心音響度的改變受哪些生理因素的影響？ 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng),三.腹部檢查,腹部視診 1.體表標(biāo)志 2.腹部分區(qū) 3.視診主要內(nèi)容 4.注意事項(xiàng) 腹部局部膨隆常見(jiàn)哪些疾??？腹水、腫瘤 劃分腹部體表標(biāo)志有什么作用？ 為什么視診檢查要求在自然光線下進(jìn)行,腹部觸診,1.觸診檢查方法 2.肝臟

14、觸診及測(cè)量方法 3.脾臟觸診及測(cè)量方法； 脾腫大的測(cè)量(略) 4.壓痛及反跳痛 5.腹部包塊,10.肝臟觸診內(nèi)容及注意事項(xiàng) 肝臟觸診內(nèi)容 肝臟大小、質(zhì)地表面和邊緣狀況，壓痛、搏動(dòng)等。 Murphy征陽(yáng)性提示哪些疾?。?膽囊炎癥 脾臟觸診的部位？ 沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸。 沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸。 反跳痛提示什么？ 腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹腔壁層,腹部叩診,1.（采用間接叩診法）腹部叩診手法和叩診音 2.肝濁音界叩診檢查法 3. 移動(dòng)性濁音叩診,6.腹部叩診幾個(gè)問(wèn)題 正常人肝上界所在位置？ 右鎖骨中線在第5肋間，右腋中線在第7肋間，右肩胛線第10肋間 膀胱叩診部位？ 由

15、臍水平線叩向恥骨聯(lián)合 檢查脊肋角叩擊痛的叩擊力量是多大？ 輕到中等度力量,腹部聽(tīng)診,1.腸鳴音正常、亢進(jìn)、減弱、消失 2.血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性） 3.腹部聽(tīng)診內(nèi)容及注意事項(xiàng) 靜脈性雜音聽(tīng)診特點(diǎn) 動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診特點(diǎn) 聽(tīng)診內(nèi)容有哪些？ 檢查腸鳴音時(shí)應(yīng)注意什么？ 應(yīng)在觸診和叩診前進(jìn)行，有無(wú)亢進(jìn)和消失,神經(jīng)系統(tǒng),一）神經(jīng)反射檢查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射 ） 2.淺反射（腹壁反射） （二）肌力： （三）巴氏征： （四）腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征,X線片,正常胸部正位片： 雙肺野清晰，肺紋理如常，肺門形態(tài)良好，兩側(cè)肋膈角清銳，雙膈光整，心影如常,輔助檢查結(jié)果判讀,鑒別診斷 A.肺結(jié)核：

16、（主要肺結(jié)核空洞及肺結(jié)核球） 肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺癌內(nèi)的空洞的X線鑒別 a.肺結(jié)核空洞：在均質(zhì)片狀陰影內(nèi)所見(jiàn)的透光區(qū)，透光區(qū)內(nèi)壁光整，可有少量液平。 b.肺膿腫（瘍）：厚壁空洞內(nèi)壁光整，常有中等液平，外緣清晰，無(wú)毛刺。 c.肺癌內(nèi)的空洞：厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，可有少量液平，外緣模糊有毛刺,B、肺結(jié)核球、肺癌（周圍型）相鑒別 X線表現(xiàn)特點(diǎn)：邊界清，無(wú)毛刺，均質(zhì)， 內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶,肺占位病變 指的是腫瘤，又可分為良性和惡性。良性肺腫瘤少見(jiàn)。而常見(jiàn)的是肺癌。 a.中央型肺癌：輪廓模糊的結(jié)節(jié)或球形病灶，邊緣一般不規(guī)則，毛糙等。 b.周圍型肺癌：均質(zhì)邊緣較清晰，?？梢?jiàn)毛刺、分葉，無(wú)衛(wèi)星

17、灶。 c.細(xì)支氣管肺泡癌：結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為單個(gè)的圓形陰影；彌漫型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度較高；病變進(jìn)一步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀，甚至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變，融合病灶內(nèi)可見(jiàn)“支氣管充氣征,肺部感染,肺部感染,小葉性肺炎（又稱支氣管肺炎,大葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,傳染性非典型肺炎,正常四肢關(guān)節(jié)片,注意骨的密度、骨小梁、骨皮質(zhì) A骨肉瘤：出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜與骨之間形成一個(gè)三角，稱為骨肉瘤三角。 B骨折時(shí)骨小梁連續(xù)性不存在，分開(kāi)距離較開(kāi)； 骨裂時(shí)骨小梁連續(xù)性也不存在，分開(kāi)距離較小。 C嵌插性骨折：骨折斷端面相互交叉在一起，多見(jiàn)

18、椎體壓縮性骨折和股骨頭的嵌插性骨折。 D骨折斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判讀,血、尿、便常規(guī)，痰結(jié)核菌檢查，血糖，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清AST），總膽固醇、甘油三酯、血清總膽紅素、總蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG ,IgA ,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清標(biāo)志物，血清學(xué)檢查（鼠疫、流行性出血熱、麻疹），腦脊液常規(guī)檢查、病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等,病例分析與初步診斷,根據(jù)病史、流行病學(xué)資料、體檢和輔助檢查結(jié)果作出初步診斷，并給出診斷依據(jù),人工呼吸（以口對(duì)口呼吸為例,1.操作方法 將患者安置在平硬的地面上或在背后墊上一塊硬板，去枕平臥，盡量減少搬動(dòng)。 清除口腔異物，假牙等。 將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的示指和中指置于下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開(kāi)放,現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù),放于前額之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口內(nèi)用力吹氣，直至患者胸廓向上抬起為止。 一次吹氣完畢后，立即與患者口部脫離，輕輕抬起頭部面向患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一