高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析

1、前言,急性胸痛：有資料顯示在三甲醫(yī)院里占2030。 對(duì)于危及生命疾病，誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致致命的后果,胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性,高危胸痛的分類,急性冠脈綜合癥ACS,1,急性肺栓塞（PE,2,胸主動(dòng)脈夾層（AD,3,張力性氣胸（TP,4,高危急性胸痛的臨床表現(xiàn),急性冠脈綜合癥（ACS）: 模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜。 肺栓塞（PE）: 發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。 主動(dòng)脈夾層（AD）： 常有高血壓病史。撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，卒中。 張力性氣胸（TP） 病人極度呼吸困難，端坐呼吸,高危急性胸痛的快速分類,急性冠脈綜合癥

2、（ACS）: ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 肺栓塞（PE）: 血?dú)夥治觯?DIC胸片 CTPA; UCG B超查下肢深靜脈血栓（DVT）。 主動(dòng)脈夾層（AD）： 心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA 、 UCG。 張力性氣胸（TP）： 胸片可確診,急性胸痛誤診病案介紹,病案1：持續(xù)性牙痛,王XX.男，78歲。反復(fù)牙痛3天，到口腔科就診未發(fā)現(xiàn)異常。第三天夜間因持續(xù)性牙痛再發(fā)，來我院急診就診。 既往史： 冠心病史5年。曾在我院冠脈造影示多支病變。一直藥物治療，胸痛癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，休息和服藥后能控制。 結(jié)局：在檢查過程中，猝死,患者可能是什么?。?醫(yī)生診治方面有什么欠缺,教

3、訓(xùn)： 1.忽視了患者原有的基礎(chǔ)疾病。 2.對(duì)心肌梗塞的特殊表現(xiàn)不熟悉，未及時(shí)做心電圖。 3. 急診病人治療和檢查應(yīng)同步,持續(xù)性上腹部疼痛,患者，男，56歲。因飯后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛3小時(shí)就診。 既往史：有膽囊炎病史多年。 入院體檢：腹軟，劍下輕壓痛。擬診：膽結(jié)石伴膽囊炎送B超室檢查。在檢查中發(fā)生阿斯綜合癥，經(jīng)搶救無效死亡,醫(yī)生診治有什么欠缺處,未做心電圖及測(cè)血壓。 啟示： 對(duì)中、老年人持續(xù)性胸痛、上腹部及無法解釋的疼痛，首先行心電圖及血壓檢查,上腹部、頸部、肩背部疼痛,病例簡(jiǎn)要： 張某某、女、63歲.入院前2周反復(fù)心前區(qū)疼痛同時(shí)伴有頸部、肩背部放射性疼痛伴嘔吐。每次持續(xù)10分鐘緩解。入院前3

4、天在某市級(jí)醫(yī)院擬診為神經(jīng)官能癥。 既往史：2型糖尿病史20年、高血壓10年,應(yīng)考慮什么??？ 需要行哪些檢查,入院當(dāng)天因持續(xù)性胸痛胸悶，不能平臥來我科就診。 檢：端坐呼吸、血壓：78/49mmHg、HR107次/分、律齊。心電圖：急性廣泛前壁心梗。心肌酶學(xué):CK-MB:135IU/L.肌鈣蛋白TnI11.9ug/L;肌紅蛋白1000ug/L.（死亡,診斷：1.急性廣泛前壁心梗；2.心原性休克； 3.高血壓?。?.2型糖尿病 誤診教訓(xùn)： 患者疼痛范圍較大，心前區(qū)、頸部、肩背部都有疼痛。外院心電圖提示心肌有缺血改變，也未引起注意。說明對(duì)ACS不熟悉,持續(xù)上腹部隱痛,病史簡(jiǎn)介; 患者、男、70歲。住院

5、號(hào)：2413310. 上腹部伴腰背部持續(xù)性隱痛四天。 既往史：否認(rèn)有高血壓、冠心病史，有高脂血癥。入院一周前有低熱、咳嗽、盜汗，自服抗生素治療后體溫正常。 問題： 有哪些病要考慮？ 需要行哪些檢查,患者就診過程介紹,消化內(nèi)科就診 體檢：腹軟，劍下輕壓痛。 當(dāng)天輔檢： 腹部B超診斷;1.膽囊息肉樣改變3x4cm.2.右腎囊腫伴鈣化。 胃鏡：食管糜爛、淺表性胃炎。 生化：結(jié)果未到。 治療：奧美拉唑20毫克/日。莫沙比利5毫克/次、3次/日,第二天第五天,第二天因疼痛未緩解，到骨科就診。 體檢；腰背部有局限性輕壓痛。 輔檢： 生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶159IU/L(060)；膽固醇：5.90mmol/L(3

6、.355.7） 診斷：骨質(zhì)疏松；頸椎病 第五天癥狀未緩解，再次到消化科就診。 診斷:反流性食管炎 治療：胸腺蛋白口服液；艾普拉唑5毫克/日,一小時(shí)后到急診內(nèi)科就診; 體檢;兩肺有少許濕羅音 輔助檢查;胸片：兩肺紋理增多，模糊紊亂伴斑片狀高密度影。 血常規(guī)：16.96x109/L,N:78%. 診斷：1.肺部感染；2.食管炎。 當(dāng)天上午11點(diǎn)收入病房,體檢：神清、痛苦面容、呻吟、扶入病房；體溫：36、呼吸平穩(wěn)、血壓：80/50mmHg 皮膚濕蘊(yùn)、心率：110次/分、律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音。 此時(shí)診斷：休克原因？感染性休克？ 失血性休克？心源性休克,心電圖： 1

7、.竇性心動(dòng)過速； 2.avR:qR波；ST段抬高呈墓碑樣改變。、avF:ST段壓低1mm. V2V3 Rs;V2 ，ST段斜形壓低,心電圖：加速性室性自主心律 雙束支阻滯（完全左束支及左前分支阻滯）；左主干病變,NTPro-BNP:1130pg/ml. myo:1330pg/ml.TNI12.500ug/L 心肌酶學(xué)：明顯升高，CKMB:66IU/L。 最后診斷： 1.冠心?。杭毙孕墓?2.心源性休克； 3.肺部感染； 4.食管炎；淺表性胃炎； 結(jié)局：入院2小時(shí)后死亡,誤診原因,1.患者臨床表現(xiàn)不典型；上腹部隱痛。 2.?？漆t(yī)生病史詢問不仔細(xì)?；颊呷朐呵耙恢苡械蜔帷⒈I汗、上腹部不適、納差。 3

8、.體檢不全面：就診幾個(gè)科室都未測(cè)量血壓和未做心臟方面檢查。患者第2次就診時(shí)生化結(jié)果;谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常2倍以上，未引起重視。 4.知識(shí)面窄，考慮不周,持續(xù)性右胸痛伴左下肢麻木,病史介紹： 患者、男、52歲。夜間3點(diǎn)突發(fā)性右胸痛伴左下肢麻木10小時(shí)入院。 既往史：高血壓二十年，最高160/80mmHg,應(yīng)考慮哪些?。?需要做哪些檢查,輔檢： 肌鈣蛋白：（+）、肌紅蛋白：（+）。 CK-MB：54 生化：肌酐:210 尿酸:587 鉀:2.44 mmol/L余(-)； 血常規(guī)：（-）。胸片：(-) ：EKG:(,問題,診斷什么??？ 患者左下肢麻木怎么解釋,UCG：（+）。 最后確診： 主動(dòng)脈夾層（

9、型）； 急性心肌梗死 腎功能不全 高尿酸血癥 入院第五天猝死,啟示,該病人左下肢麻木不能用急性心肌梗塞一個(gè)病解釋需進(jìn)一步檢查。 測(cè)量四肢血壓；UCG(-).還需做CTA、頭顱CT等。 如果盲目急診行PCI，后果會(huì)很嚴(yán)重,突發(fā)性呼吸困難半天,王某某，男，60歲。因突發(fā)性胸悶、呼吸困難半天就診。 既往史; 否認(rèn)有高血壓、高血脂及糖尿病史；無吸煙嗜好,門診體檢： 呼吸稍促、血壓及心率在正常范圍內(nèi)、兩肺未聞及干濕羅音。兩下肢不浮腫,要考慮什么?。?需要做什么檢查,門診診斷：急性左心衰,血?dú)夥治?PO2,PCO2下降。 UCG：肺動(dòng)脈高壓(重度）；右室大。 CTPA：肺動(dòng)脈左右分支均見不規(guī)則長(zhǎng)栓子。 確診：急性肺栓塞,病例特點(diǎn)