尺橈骨骨折手術原則

1、尺橈骨骨折,認識到整個前臂是一個關節(jié) 尺橈骨骨折的治療原則 尺橈骨骨折固定的手術入路 手術治療的要點 并發(fā)癥以及治療,學習目標,六個關節(jié)： 肱尺關節(jié) 肱橈關節(jié) 上尺橈關節(jié) 下尺橈關節(jié) 橈腕關節(jié) 骨間膜,尺橈骨參與的關節(jié),解剖尺橈骨構成一個特殊的關節(jié),骨間膜起自橈骨斜向遠端止于尺骨， 中1/3增厚稱中央束，其寬度3.5cm。 骨間膜于輕度旋后位（旋后20） 時最緊張，旋前位時松弛。 骨間膜增厚的中央束是重要的穩(wěn)定 結構，在橈骨頭損傷需切除時，對 保持橈骨長軸方向上的穩(wěn)定起重要 作用，切斷中央束，前臂穩(wěn)定性減71,解剖尺橈骨構成一個特殊的關節(jié),尺骨相對固定，橈骨圍繞尺骨 旋轉。旋轉軸自橈骨頭至尺骨

2、 莖突基底。 當前臂由旋后位向旋前位旋轉 時，尺骨也向背側、橈側作弧線 擺動。當橈骨旋轉時，尺骨的擺 動、運動軸有移動,橈骨的旋轉弓分為旋后弓 和旋前弓旋后弓和旋前弓 并不在同一平面內，在橈 骨的正側面都看到這兩個 彎曲,解剖尺橈骨構成一個特殊的關節(jié),旋后肌 supinator,旋前圓肌 pronator t,旋前方肌 pronator t quadratus,解剖旋轉肌肉,旋前肌組：旋前方肌和旋前圓?。?旋后肌組：旋后肌和肱二頭肌,解剖輔助旋轉肌肉,起于前臂尺側而止于腕關節(jié)及手橈側的肌肉，如橈側腕屈肌，產生使前臂旋前的力量； 起于尺骨和骨間膜背側的肌肉，外展拇長肌、外展拇短肌和拇長伸肌，則產

3、生旋后的力量,解剖肌肉張力和骨折移位的關系,主要指作用在橈骨上的 肌肉對橈骨遠折端及近折端 產生的牽拉而造成骨折移位 理解這些對復位有幫助,短縮 成角 橈骨弓消失,失去正常對線 活動范圍喪失 功能喪失,前臂骨折畸形產生的結果,受傷機制,軸向擠壓暴力 折彎暴力 旋轉暴力 直接暴力,骨折的評估,X線檢查：正側位，一定要包括上下的腕肘關節(jié) CT檢查： 通常不必要 MRI： 對骨間膜及下尺橈關節(jié)軟骨損傷的判斷有意義 血管造影：對涉及血管損傷時很有幫助,X線檢查,在一張X線片上 近端要包括肘關節(jié) 遠端要包括腕關節(jié) 拍攝體位 前臂的正位是肘關節(jié)的側位 前臂的側位是肘關節(jié)的正位,尺橈骨骨折的分型,通常可能合

4、并全身其它部位損傷 注意肘關節(jié)檢查 注意腕關節(jié)檢查 神經血管損傷? 腫脹情況 筋膜間室綜合征,傷情評估,骨折特點,軟組織損傷 骨折移位程度 骨折粉碎程度 是否涉及關節(jié)損傷 骨質疏松情況 神經/血管損傷情況,筋膜間室綜合征,疼痛 蒼白 感覺異常 麻痹癱瘓 脈搏消失 判定筋膜間室綜合征最有價 值的是檢查手指被動伸直活 動,橈動脈搏動存在不能排 除筋膜間室綜合征的可能,1814年Monteggia首先提出 1967年Bado進一步描述,并進行分型 根據橈骨頭脫位的方向分為四型 :尺骨骨折向掌側成角,橈骨頭前脫位 :尺骨骨折向背側成角,橈骨頭后外側脫位 ：尺骨干骺端骨折,橈骨頭前或前外側脫位 ：尺橈骨

5、近1/3骨折,橈骨頭前脫位,孟氏骨折Monteggia fractures,判斷橈骨頭脫位的標準: 在任何體位的X線片上,通過橈 骨干和橈骨頭中心連線的延長 線應該通過肱骨小頭的中心,孟氏骨折Monteggia fractures,1934年Galeazzi首先提出 1957年Hughston作了完 整描述,蓋氏骨折Galeazzi fractures,蓋氏骨折Galeazzi fractures,雖有石膏固定，手的重力仍會引起 下尺橈關節(jié)半脫位及骨折向背側成角 位于掌側的旋前圓肌，使橈骨向尺側靠攏，并牽拉其向近側及掌側移位 肱橈肌使遠骨折段旋轉并向近側移位 拇外展肌及拇伸肌使橈骨遠折段向尺

6、側靠攏及近側移位,保守治療不佳的因素,解剖復位 恢復尺骨和橈骨的長度 復位并穩(wěn)定關節(jié) 恢復前臂的旋轉對線 修復軟組織損傷 恢復前臂的功能,治療目標,復位原則： 按關節(jié)內骨折要求 解剖復位 固定原則： 骨干骨折的原則 術后康復: 早期功能鍛煉,治療目標,尺橈骨雙骨折 有移位的尺骨/橈骨骨折 Monteggia / Galeazzi骨折 開放骨折,手術適應癥,手術入路: Henry (掌側) Thompson dorsolateral Boyd (proximal ulnar) 先橈骨還是先尺骨? 內固定? 外固定? 髓內針? 是否需要植骨 ,術前計劃,尺骨沿尺骨軸線直接切開,切口沿尺骨嵴偏前或偏

7、后 接骨板放在尺側或背側,Approach,橈骨Thompson入路,很少使用 容易損傷橈神經深支,Approach,橈骨Henry入路,橈骨近1/3及遠1/3, 接骨板放在掌側 中1/3接骨板放在橈側 這樣可維持橈骨弓,LC-DCP3.5 (有限接觸動力加壓接骨板) 解剖復位 LCP 3.5 (鎖定加壓接骨板) 恢復長度,以及獲得良好的對位和對線 骨折的每側主骨上至少應有3 枚螺絲釘,內固定物,對前臂骨干骨折采用接骨板固定被認為是“金標 準”,它可使骨折獲得解剖、穩(wěn)定、牢固的固定。 愈合率 95,接骨板固定,保護軟組織 盡可能不切斷肌肉 盡可能減少對骨膜的剝離 盡可能不損傷骨間膜（交叉愈合）

8、 不游離骨折塊（缺血壞死） 保護神經血管,手術要點,手術要點,Henry切口，切開旋前圓肌 止點時應將前臂旋前，因旋前 圓肌止于橈骨背側，這樣可避 免切斷肌肉組織，減少了出 血； 切開旋后肌止點時應將前 臂旋后，因旋后肌止于橈骨 掌側,手術要點,先復位固定相對簡單的骨折 術中注意檢查腕肘關節(jié) 注意橈骨的旋轉 固定完成后檢查前臂的功能,手術要點,雙骨折時，尤其是陳舊或粉 碎重疊的骨折，常常需將兩處 骨折同時暴露，確保兩處骨折 均復位后再分別進行接骨板固 定，如先固定一處而復位另一 處骨折時可能會遇到困難，甚 至先行的固定和復位有可能失 效,手術要點,對于斜形骨折，要在另一個方向單獨應用拉力螺絲釘

9、或通過鋼板應用折塊間拉力螺釘,手術要點,盡可能地將粉碎的骨折塊保留并與主要骨折塊間用拉力螺釘固定以達到折塊間加壓。如碎塊太小，盡量保護其血運，不作特殊處理,對于閉合的沒有并發(fā)癥的可以擇期手術 有下列情況者則要考慮急診手術： 開放骨折 骨筋膜室綜合征 伴有脫位難以復位的骨折 越早手術， 復位越容易,手術時機,一定放置引流 有脫位時(孟氏/蓋氏),石膏固定2-4周 早期功能鍛煉 定期拍片復查,術后處理,鋼板治療的結果,愈合 98% 優(yōu)良 92% 感染 2.3% 再骨折 2.3,Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS,不愈合/遲延（2.7%Anderson ） 感染（Stern,Drury 2.9-3.1%） 血管神經損傷 交叉愈合（2.66.6%) 骨筋膜室綜合征 再骨折,并發(fā)癥,適應癥 合并嚴重軟組織開放傷 合并骨缺損或粉碎需維 持肢體長度 某些不穩(wěn)定的橈骨遠端 骨折 感染性不愈合,外固定架,適應癥 廣泛多段粉碎骨折 軟組織潛在開放，不宜切開復位 兒童 病理性骨折,髓內釘,總結,尺橈骨構成一個特殊關節(jié) 對骨折特點及軟組