闌尾炎護理查房

1、闌尾炎病人的護理 李文文,主要內容,解剖生理概要 急性闌尾炎 其他常見類型闌尾炎,闌尾體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約13交界處，稱為麥氏(McBurney) 點，是闌尾手術切口的標記點,闌尾尖端指向：回腸前位；盆位；盲腸后位；盲腸下位；盲腸外側位；回腸后位,解剖生理概要,解剖生理概要,闌尾動脈 腸系膜上動脈所屬回結腸動脈分支的無側支終末動脈 闌尾靜脈 回流入門靜脈 闌尾的神經 由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié),急性闌尾炎,病例,37床，劉彤，女，七歲，因轉移性右下腹痛4小時余入院。查體：T36.8，P110次/分，R22次/分，W37kg，神清，痛

2、苦貌，腹平坦，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，臍周及右下腹有壓痛，右下腹尤明顯，肌衛(wèi)及反跳痛陽性，無移動性混濁音。B超檢查：右下腹異常管狀回聲腫脹闌尾伴糞石可能,概 述,急性闌尾炎(acute appendicitis) 最常見的外科急腹癥之一 多發(fā)生于2030歲 男性發(fā)病率高于女性,病 因,1闌尾管腔阻塞 最常見的病因 （1）淋巴濾泡增生（約占60） （2）糞石阻塞（約占35） （3）異物等（少見） （4）闌尾解剖異常（少見） 2細菌入侵 多為腸道內各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌,病理生理,1. 病理類型 （1）急性單純性闌尾炎 （2）急性化膿性闌尾炎 （3）壞疽性及穿孔性闌尾炎

3、（4）闌尾周圍膿腫,病理生理,2. 轉歸 （1）炎癥消退 （2）炎癥局限 （3）炎癥擴散,臨床表現,一）癥狀 腹痛 典型表現為轉移性右下腹痛 胃腸道癥狀 輕度厭食、惡心或嘔吐；可發(fā) 生腹瀉；彌漫性腹膜炎可致腹脹 全身表現 乏力，可有心率增快，體溫多在38左右 闌尾穿孔時寒戰(zhàn)、高熱（39或40） 發(fā)生門靜脈炎時可出現寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸,臨床表現,二）體征 1. 右下腹壓痛 最常見的重要體征 壓痛點通常位于麥氏點 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包塊 4. 特殊體征：結腸充氣試驗(Rovsing sign) 、 腰大肌試驗（psoas sign）、閉孔內肌試驗 （obturator sign）、直

4、腸指診,結腸充氣試驗,輔助檢查,1實驗室檢查 白細胞計數可升高到（1020） 109/L，發(fā)生核左移。中性粒細胞比例增高 2影像學檢查 腹部X線平片 、B超檢查、CT檢查 3腹腔鏡檢查 可用于急性闌尾炎的診斷，確診后 可同時在腹腔鏡下作闌尾切除術,劉彤的相關檢查,1）胸片檢查：雙側胸廓對稱，氣管居中，兩肺紋理稍增多、模糊，兩側肺門正常，心影大小形態(tài)未見明顯異常，縱隔影未見明顯異常，兩縱隔光整，兩肋膈角銳利。 （2）B超：右下腹異常管狀回聲腫脹闌尾伴糞石可能,處理原則,手術治療 （1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術或腹腔 鏡闌尾切除術 （2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切 除術 （3）穿孔性

5、闌尾炎：闌尾切除術+腹腔沖洗+腹 腔引流 （4）闌尾周圍膿腫：非手術治療，3個月后行闌 尾切除術,處理原則,2. 非手術治療 適用于 不同意手術的單純性闌尾炎 急性闌尾炎診斷尚未確定 病程已超過72小時、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成者 治療措施 選擇有效的抗生素和補液等,護理評估,一）術前評估 1. 健康史 （1）一般情況：女，七歲，無月經史，生育史，無不潔飲食習慣。 （2）現病史：患者于四小時前無明顯誘因下出現臍周疼痛不適，呈持續(xù)性，后轉移至右下腹。無其他部位放射痛，伴惡心，無明顯嘔吐。神志清醒，無肛門停止排氣，未進食水，大小便能自解。 （3）既往史：無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿

6、孔史，無手術治療史。 2. 身體狀況：麥氏點有壓痛，伴惡心，無明顯嘔吐，臍周疼痛不適，呈持續(xù)性，后轉移至右下腹。B超檢查：右下腹異常管狀回聲腫脹闌尾伴糞石可能。 3. 社會-心理狀況 ：病人家屬對闌尾炎熟識，對手術的認知度較高，心里承受能力較好。 （二）術后評估,常見護理診斷問題,急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術創(chuàng)傷有關 潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等 結合本案例另提出的護理診斷： 3、發(fā)熱 與外科手術熱或切口感染有關 4、焦慮,護理目標,病人疼痛能夠減輕或緩解 病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現并有效處理,護理措施,一、急性疼痛的護理： （1）

7、準確評估患者的疼痛分級 (2)密切監(jiān)測病情變化 （3）體位：全麻未清醒的患者去枕平臥，頭偏向一側， 全麻術后清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，病情穩(wěn)定后及術前取半臥位，降低腹壁張力，減輕疼痛 （4）避免腸內壓力增高 （5）控制感染 遵醫(yī)囑及時應用有效的抗生素 （6）鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈的病人可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥,護理措施,二、潛在并發(fā)癥的護理： 術前： （1）腹腔膿腫：可采用B超引導下穿刺抽膿、 沖洗或置管引流，必要時做好急診手術的準備 （2）門靜脈炎：少見，一旦發(fā)現，除應用大劑量的抗生素外，做好急診手術的準備,護理措施,二、潛在并發(fā)癥的護理： 術后： （1）出血：一旦發(fā)生出血，應立即輸血、補液，緊

8、急手術止血 （2）切口感染：先行試穿抽出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥 （3）粘連性腸梗阻：不完全梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻者應手術治療 （4）闌尾殘株炎：殘端保留超過1cm，癥狀較重者，應手術切除闌尾殘株 （5）糞瘺：經換藥等非手術治療后，糞瘺多可自行閉合，少數需手術治療,護理措施,三、發(fā)熱（本案例） 病人術后六小時發(fā)熱，體溫38.2， （1）遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.45g靜推st，家屬拒絕，指導家人溫水擦浴，兩小時后病人體溫恢復正常。 （2）密切監(jiān)測體溫變化,護理措施,四、焦慮 多與患者和病人家屬交流，向病人及家屬講解疾病相關的知識，緩解緊張情緒，做好心理護理,護理

9、措施,五、其他 （1）腹腔引流管的護理：妥善固定引流管；防止扭曲、 受壓，擠壓引流管，保持通暢；觀察并記錄引流液的 顏色、性狀及量。一般在1周左右拔除 （2）飲食：肛門排氣后，逐步恢復經口進食 （3）活動：術后早期在床上翻身、活動肢體，待麻醉反應消失后即下床活動,護理措施,六、健康教育 1. 社區(qū)預防指導 2. 疾病知識指導 3. 飲食指導 4. 出院后自我監(jiān)測 闌尾周圍膿腫未切除闌 尾者出院時，告知3個月后再行闌尾切除術,護理評價,經過治療和護理，病人是否： （1）疼痛減輕或緩解 （2）未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和 處理,其他常見類型的闌尾炎,特殊類型急性闌尾炎,一）新生兒急性闌尾炎

10、新生兒不能提供病史 早期診斷較困難，僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和缺水等癥狀，發(fā)熱及白細胞計數升高不明顯 穿孔率和病死率都較高 早期手術治療,特殊類型急性闌尾炎,二）小兒急性闌尾炎 病情發(fā)展快且較重，主訴全腹疼痛，早期即出現高熱、嘔吐等癥狀 右下腹體征不明顯，不典型 穿孔率較高 早期手術,特殊類型急性闌尾炎,三）妊娠期急性闌尾炎 盲腸和闌尾被增大的子宮推擠，壓痛點隨之上移；壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網膜不易包裹，腹膜炎易在上腹部擴散 易引起流產或早產，威脅母子安全 早期手術，盡量不用腹腔引流；臨產期急性闌尾炎或并發(fā)闌尾穿孔、全身感染癥狀嚴重時，可考慮經腹行剖宮產術，同時切除闌尾,特殊類型急性闌尾炎,四）老年人急性闌尾炎 病人主訴不強烈，體征不典型，體溫和血白細胞升高不明顯；臨床表現輕而病理改變重 老年人多伴動脈硬化，闌尾動脈亦有相應變化，易導致闌尾缺血壞死或穿孔 老年人常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等，使病情更趨復雜嚴重 應及時手術治療,特殊類型急性闌尾炎,五）AIDS/HIV感染病人的急性闌尾炎 臨床表現及體征與免疫功能正常者相似，但不典型 白細胞計數不高，常被延誤診斷和治療。B超和CT檢查有助于診斷 手術治療，可獲較好的短