新護(hù)理病歷書寫規(guī)范

1、1,護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求,2,相關(guān)背景,護(hù)理病歷 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 書寫 規(guī)范 客觀 復(fù)印 法律 充分體現(xiàn)了患者、家屬享有知情權(quán)，但同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的壓力也上升了，其中的護(hù)理記錄可以隨時(shí)復(fù)印，如何應(yīng)對(duì)，使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，為解決醫(yī)療糾紛舉證等，正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的課題,3,護(hù)理病歷的作用,護(hù)理記錄過程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)變化過程）；明了清晰，提示觀察及工作重點(diǎn)，護(hù)士易于掌握；客觀資料，作為法律的證明文件；反應(yīng)了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理服務(wù)；取消交班報(bào)告，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)突出且有條理性，鍛煉了護(hù)士的語言表達(dá)能力和書寫水平；為護(hù)理人員總結(jié)

2、經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，科研設(shè)計(jì)提供了材料。 護(hù)理記錄具有舉證責(zé)任：（指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)） 舉證內(nèi)容： 1 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 2 、當(dāng)事者的行為有無違法 3 、是否有過失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意 4 、是否造成患者人身損害的后果 5 、過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系 舉證依據(jù): （法律依據(jù)） 病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),4,你知道嗎,病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖標(biāo)，影像，切片等資料的總和包括門（急）診病歷和住院病歷。 護(hù)理記錄：病例中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)計(jì)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和

3、，包括體溫計(jì)、醫(yī)囑單、遺囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行及鑒定的重要依據(jù)。 客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)想患者交代情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。 主觀性病歷資料：指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí),5,護(hù)理記錄的內(nèi)容,體溫單 住院護(hù)理首次記錄單 護(hù)理記錄單單（一） 護(hù)理記錄單單（二） 醫(yī)囑單 醫(yī)囑執(zhí)行單,6,護(hù)理文書書寫規(guī)范,文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通

4、順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 記錄時(shí)間 書寫墨水 書寫錯(cuò)誤更改方法 病例管理,7,一、分類 二、總體說明 三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 四、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單 五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單,8,分 類,一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 二、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單” “非手術(shù)科室護(hù)理記錄單” 三、ICU護(hù)理記錄單 四、手術(shù)清點(diǎn)記錄單 五、其他單項(xiàng)記錄單： 引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單,9,總體說明,住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 是指患者入院后由責(zé)任護(hù) 士或值班護(hù)士書寫的第一 次護(hù)理過程記錄,10,總體說明,1、告病重、病?；颊?。 2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者

5、。 3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者,護(hù)理記錄單適用范圍,11,總體說明,1、“ICU護(hù)理記錄單”危重癥監(jiān)護(hù)患者,2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”手術(shù)后的患者、普通區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者,護(hù)理記錄單表格選擇,3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒,4、專項(xiàng)表格觀察記錄單“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、 “出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等,12,填寫說明,13,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,14,15,基本情況評(píng)估1、意識(shí)狀態(tài),16,凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體

6、的被迫體 位，如：端坐位、側(cè)臥位等； 其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi),二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,基本情況評(píng)估2、體位,17,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后 面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目 可填寫手術(shù)切口、疤痕等,基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜,18,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜,19,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜,20,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,凡選擇治療飲食者，需具體描述， 如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪 飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高 纖維素飲食、少渣

7、飲食等,基本情況評(píng)估4、飲食,21,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食 物名稱。 其他 欄目可填寫花粉、油漆等過敏,基本情況評(píng)估5、過敏史,22,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。 對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,23,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。 0分： 無痛； 13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥； 79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑； 10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有

8、其他癥狀或被動(dòng) 體位,疼痛評(píng)估,24,二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估,指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者 身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體 情況。 如：失語、肢體偏癱、無名氏、 急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、 帶入的各種管道,其他,25,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明適用范圍,病危、病重的患者,是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?一般手術(shù)后患者的病情觀察,是指除危重患者以外手術(shù)后的患者,26,病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病

9、情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定,手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明整體要求,27,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明整體要求,危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等,病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄,當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

10、實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘,所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。 時(shí)間記錄為24小時(shí)制,28,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,1、生命體征 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng) 記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98,29,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)

11、瞳孔的反射情況,2、瞳孔,30,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài),3、意識(shí),31,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等,4、受壓皮膚,32,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢

12、、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等,5、靜脈置管,33,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,5、靜脈置管,34,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血

13、”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等,6、導(dǎo)管及引流管,35,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,6、導(dǎo)管及引流管,36,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。 靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度； 如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶

14、質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和,7、入量,37,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,7、入量,38,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。 出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中,8、出量,39,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求,8、出量,40,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)

15、護(hù)理記錄單填寫說明,9、空格欄,如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施,根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容,如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示,如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述,如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi),不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中,如空格欄內(nèi)填寫“

16、手指血糖(mmol/L)”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位,41,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明,9、空格欄,42,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明,未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化,10、其他欄,43,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明,出入水量記錄單,適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液 量的患者,引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單,適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者,44,清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格,手術(shù)名稱原則 按“手術(shù)通知單”的名稱記錄 探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫