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困難職工申請(qǐng)表序號(hào)： 填表日期：年 月 日職工編號(hào)困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號(hào)碼健康狀況殘疾類別身份勞模類型住房類型建筑面積郵政編碼聯(lián)系電話工作時(shí)間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型 家庭詳細(xì)住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭年度總收入家庭人口家庭年人均收入戶口所在地行政區(qū)劃是否進(jìn)入醫(yī)保家庭成員關(guān)系姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號(hào)健康狀況月收入身份單位 是否有一定自救能力 是否為零就業(yè)家庭 家庭困難主要原因困難職工簽名：年月日單位工會(huì)意 見（蓋章） 年 月 日主管局工會(huì)意 見（蓋章） 年 月 日居委會(huì)（村委會(huì)）意見（蓋章） 年 月 日辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）意 見（蓋章） 年 月 日幫扶中心意 見（蓋章） 年 月 日幫扶措施 年 月 日備 注1、困難職工（農(nóng)民工）填寫此表必須客觀真實(shí)、完整。首次申請(qǐng)的附本人和家庭成員身份證或戶口本復(fù)印件，提供共同生活家庭成員收入證明，有殘疾證、低保證、就業(yè)失業(yè)證的提供復(fù)印件，其他能夠證明家庭困難的材料復(fù)印件（主要是家庭成員患病的診斷證明、費(fèi)收據(jù)復(fù)印件等致困的材料）。2、困難農(nóng)民工在申請(qǐng)明另需提供戶口本首頁(yè)復(fù)印件。另需村、鄉(xiāng)兩級(jí)審核蓋章。3、各主管（產(chǎn)業(yè)）局對(duì)此表填寫內(nèi)容及相關(guān)材料進(jìn)行審核，首次申請(qǐng)的困難職工信息及時(shí)錄入工會(huì)幫扶工作管理系統(tǒng)，繼續(xù)

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