分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)制度

1、分 級(jí) 藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 制 度患者入院后，臨床藥師根據(jù)患者疾病及所用藥物，確定并實(shí)施不同級(jí)別的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患者治療情況的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。藥學(xué)監(jiān)護(hù)分為三個(gè)級(jí)別：一級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。一、一級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)（一）具備以下情況之一的患者，可以確定并實(shí)施一級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.嚴(yán)重腎功能不全（ClcrW30ml/min ）或接受血液凈化治療的患者；2嚴(yán)重肝功能不全（生化指標(biāo) ALT或AST5ULN or ALP5ULN orBIL3ULN ）或 CTP 評(píng)分 10 分者；3. 重癥感染、高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急性心肌梗死以及癲癇 持續(xù)狀態(tài)患者；4. 同時(shí)應(yīng)用藥物超過15種的

2、患者；5. 應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物、華法林、硝普鈉、聯(lián)合應(yīng)用3種及以上抗腫瘤藥物的患者、接受溶栓治療的患者；6血藥濃度監(jiān)測(cè)值異常者或出現(xiàn)嚴(yán)重 ADR者7.原接受二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)行一級(jí)監(jiān)護(hù)的患者。（二）監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1. 患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計(jì)劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì) 劃。2. 每日參與醫(yī)學(xué)查房，完成查房記錄。查房記錄應(yīng)包括：重要生命體征變化情 況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。3. 每日進(jìn)行藥學(xué)查房，查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反 應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避 光、配伍等）。對(duì)意識(shí)清楚可交流的患者進(jìn)行訪

3、談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時(shí)間及注意事項(xiàng)。對(duì)第一次接受氣霧劑、鼻噴 劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。4. 每日完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重要化驗(yàn)結(jié)果、 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 調(diào)整。5. 每日對(duì)患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。6. 患者出院時(shí)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。7. 選擇重點(diǎn)患者完成藥歷。二、二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)（二）具備以下情況之一的患者，可以確定并實(shí)施二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1. 中度腎功能不全（30ml/min Cl cr24ULN or ALP24ULN or BIL2

4、3ULN ）或 CTP評(píng)分 79 分者。3. 非兒科的兒童患者（85a）及妊娠患者；既往藥物過敏史、既往上消化道出血史、既往癲癇史；中度感染、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、 凝血功能障礙、血液病患者出現(xiàn)危急值者、慢性心衰、COPD哮喘、藥物中毒4. 同時(shí)應(yīng)用藥物超過10種或同時(shí)使用2種以上有明確相互作用藥物的患者5. 使用特殊管理級(jí)抗菌藥物、氨基糖苷類抗菌藥物或存在抗菌藥物不良反應(yīng)高 危因素者（凝血功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）。6. 接受靜脈糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥、質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、抗血小板聚 集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）、免疫抑制劑、抗精神病藥物、化療藥物治療 者。7. 接受靜脈輸液泵入給

5、藥、經(jīng)喂食管給藥的患者。8. 原接受三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)行二級(jí)監(jiān)護(hù)的患者。（二）監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1. 患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計(jì)劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì) 劃。2. 至少每周參與醫(yī)學(xué)查房2次，完成查房記錄。查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括：重要生命體 征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。對(duì)第一次接受氣霧劑、鼻噴 劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3. 至少每周進(jìn)行藥學(xué)查房2次，查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥 物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對(duì)護(hù)士進(jìn)行特殊給藥 方式用藥指導(dǎo)。

6、對(duì)患者或家屬進(jìn)行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情 況，交待藥物的服用時(shí)間及注意事項(xiàng)。4. 當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時(shí)、藥物治療方案進(jìn)行重大調(diào)整后、藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄并相應(yīng)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。5. 每周三次對(duì)患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。6. 患者出院時(shí)進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。7. 選擇重點(diǎn)患者完成藥歷。三、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)（一）具備以下情況之一的患者，可以確定并實(shí)施三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1. 病情穩(wěn)定，不存在前述一、二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的特殊情況者。2. 藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過 10種，未應(yīng)用前述一、二級(jí)藥學(xué) 監(jiān)護(hù)患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。（二）監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1. 患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，了解患者用藥情況，評(píng)估患者用藥依從性。2. 至少每周參與醫(yī)學(xué)查房1次，了解診療方案調(diào)整情況。3. 根據(jù)藥學(xué)