線粒體腦肌病例分析

1、線 粒 體 腦 肌 病 一 例病例分析,患者,男，18歲 主因雙上眼瞼進行性下垂5年，乏力、頭暈3年于2010年1月2日入院,5年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼下垂，無視物模糊及視力下降， 就診于當?shù)蒯t(yī)院，行“雙上瞼提拉手術(shù)”，術(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)，且漸出現(xiàn)雙側(cè)眼球運動障礙并伴雙眼視力下降，未治療,病 史,2年前患者自感活動后肢體乏力、頭暈、心率慢，無暈厥及意識喪失，無胸痛、胸悶，無惡心及嘔吐，經(jīng)休息后2分鐘可以緩解，未予診治,5天前患者乏力、頭暈加重，活動耐量較前明顯下降。就診于我院門診，查心電圖示：心室率44次分度房室傳導(dǎo)阻滯圖形，為求進一步診治而入院,入院查體,體溫36.5 ，脈搏 44次分， 呼吸17次

2、分，血壓 14090mmHg 意識清楚，精神可，體型消瘦，身材略矮于同齡人,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心室率44次分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。四肢肌力級，雙下肢腱反射正常存在，雙側(cè)Babinski征及Kerning征均未引出,雙側(cè)上眼瞼下垂，右眼上瞼遮蓋上12角膜，左眼上瞼遮蓋上23角膜；雙側(cè)眼球固定，各方向運動障礙；球結(jié)膜無充血，角膜清澈透明，前房及瞳孔未見異常，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏；小瞳下查眼底：視乳頭未見異常，視網(wǎng)膜污穢，血管走形可。黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反射不清,既往史及家族史,既往體健 家族

3、中無同類疾病者,輔助檢查,血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)、血脂、血糖及心肌酶、肌鈣蛋白I未見明顯異常。 胸片示：心肺膈未見明顯異常 心臟彩超：各腔室大小正常，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。 雙眼眶CT平掃未見異常,雙眼ERG（視網(wǎng)膜電流圖）：b波最大反應(yīng)，b波振幅均中度降低。 雙眼視野均為中心暗點 視網(wǎng)膜熒光顯像：視網(wǎng)膜色素變性 肌電圖未見明顯異常,左三角肌活檢,HE染色光鏡見肌纖維大小輕度不一，表現(xiàn)為肌纖維輕度肥大和萎縮。萎縮的肌纖維呈不規(guī)則型、橢圓型。未找到明顯變性、壞死、再生肌纖維。肌纖維直徑7.0um-46.0um。HE染色部分肌纖維呈破碎紅纖維樣改變。改良三色染色清晰的顯示出肌膜下紫紅

4、色粗顆粒狀。NADH-TR氧化酶染色清晰的顯示出肌膜下深藍色粗顆粒狀。ATP染色型型肌纖維呈鑲嵌排列，破碎紅纖維以型肌纖維為主。間質(zhì)水腫，結(jié)締組織未見增生，脂肪組織未見浸潤。在肌纖維間及血管旁未找到炎細胞浸潤，小血管未見增生，血管壁未見增厚。CA（茜草紅）染色陰性，肌束間神經(jīng)未見明顯病變,左三角肌活檢,病理診斷：肌源性損傷，結(jié)合臨床考慮最終診斷：線粒體腦肌病KearnsSayre綜合征,入院診斷,線粒體腦肌病 KearnsSayre綜合征 心律失常 度房室傳導(dǎo)阻滯,入院后給予提升心率，改善心肌代謝，大量維生素、輔酶Q10、ATP等綜合治療。建議行起人工心臟永久性搏器植入術(shù)，家屬商議后放棄，自動

5、出院,討論,線粒體病是一組由線粒體DNA（mtDNA）或核DNA（nDNA）缺陷導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，線粒體內(nèi)細胞呼吸鏈及能量代謝障礙的疾病,發(fā)病機制,線粒體是細胞內(nèi)重要的生產(chǎn)能量的細胞器，而線粒體DNA (mtDNA) 主要編碼呼吸鏈及與能量代謝有關(guān)的蛋白。 mtDNA的缺失或點突變使編碼線粒體氧化代謝過程必需的酶或載體發(fā)生障礙,最終導(dǎo)致能量代謝障礙,細胞正常生理功能不能維持，導(dǎo)致線粒體病,遺傳方式-線粒體病的遺傳方式主要是母系遺傳（因為受精卵中的線粒體主要來自卵子）。子代發(fā)病與否，取決于子代個體正常mtDNA和突變mtDNA的比例 非遺傳性因素環(huán)境因素,線粒體病分型,線粒體肌?。?/p>

6、累及骨骼?。?線粒體腦?。ɡ奂爸袠猩窠?jīng)系統(tǒng)） 線粒體腦肌病（累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌,臨床表現(xiàn),線粒體肌病 多20歲左右起病，輕度活動后即感疲乏，休息后好轉(zhuǎn)，常伴肌肉酸痛及壓痛，無“晨輕暮重” 現(xiàn)象，肌萎縮少見,線粒體腦病 包括Leber遺傳性神經(jīng)病、亞急性壞死性腦脊髓?。↙eigh?。?、家族性原發(fā)性進行性灰質(zhì)萎縮癥（Alpers病,線粒體腦肌病,慢性進行性眼外肌癱瘓（CPEO） Kearns-Sayre綜合征（KSS） 線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合征 肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維（MERRF）綜合征,慢性進行性眼外肌癱瘓,多在兒童期起病，首發(fā)癥狀為眼瞼下垂，緩慢進展

7、為眼外肌癱瘓，眼球運動障礙，雙側(cè)眼外肌對稱受累；部分病人有咽肌和四肢肌無力,20歲前起病，進展較快，表現(xiàn)CPEO、視網(wǎng)膜色素變性，常伴心臟傳導(dǎo)阻滯、小腦共濟失調(diào)、神經(jīng)性耳聾和智力減退等。病情進展快，多在20歲前死于心臟病,Kearns-Sayre綜合征,線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合征,是一組以卒中為主要臨床特征的線粒體病，80%以上的患者20歲以前發(fā)病。特征性的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛和(或)嘔吐、皮質(zhì)盲(偏盲)、偏身感覺障礙。其他伴隨癥狀有身材矮小、智能低下、肌力減退、癲癇發(fā)作,輔助檢查,血生化：血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗陽性(即80 病人運動后510分鐘血乳酸、

8、丙酮酸水平仍不能恢復(fù)正常) 肌活檢：可見肌細胞內(nèi)線粒體堆積、蓬毛樣紅纖維（RRF）和糖原脂肪增多 CT或MRI ： 白質(zhì)腦病、基底節(jié)鈣化、腦軟化、腦萎縮和腦室擴大等 肌電圖：約60一70呈肌源性損害，少數(shù)呈神經(jīng)源性損害 mtDNA分析： mtDNA缺失及突變,診斷依據(jù),四肢近端極度不能耐受疲勞，具有腦和肌肉受累的癥狀和體征 血乳酸、丙酮酸絕對值增高 肌肉活檢可見大量異常線粒體堆積，蓬毛樣紅纖維（RRF），糖原脂肪增多 線粒體呼吸鏈酶異常 mtDNA病理性突變,鑒別診斷,多發(fā)性肌炎 重癥肌無力 進行性肌營養(yǎng)不良癥 眶后腫瘤或腦垂體瘤,治療,目前無特效治療，主要是對癥治療 主要措施有：高蛋白、高碳

9、水化合物、低脂肪飲食；ATP、輔酶Q10、大量維生素B族治療（ 輔酶 Q1 0可降低血及 C S F中乳酸及丙酮酸含量；核黃素對累及脂質(zhì)代謝的線粒體患者有較好療效,注意應(yīng)避免使用干擾呼吸鏈藥物，如丙戊酸鈉、巴比妥類、四環(huán)素、氯霉素等。 因運動及感染可加重乳酸中毒，可用應(yīng)用NaHCO3治療,KSS患者有重度心臟傳導(dǎo)阻滯者可行心臟起搏器植入術(shù)，以延長生命 最基本治療有待于正在研究的基因治療,文獻資料顯示在芬蘭人群中線粒體腦肌病的患病率約為16/ 100 000 , 國內(nèi)報道不多 。 一般而言，發(fā)病早 、癥狀多則預(yù)后差 ；發(fā)病于成年 、癥 狀少者，預(yù)后相對較好,發(fā)病及預(yù)后,本患者有慢性進行性眼外肌癱瘓，視網(wǎng)膜