非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療

1、非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療,流行病學(xué)概況,目前步入老齡化社會(huì); 心血管疾病隨年齡增大而增加，未來(lái)65歲以上老年人的心血管疾病發(fā)病率從25%增加到35%; 65歲以上人口是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群; 其中近1/4患者需要進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)，這會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)病率和死亡率顯著增加,對(duì)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估、必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施對(duì)患者具有重要意義，但需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生的共同努力,1996 ACC/AHA非心臟手術(shù)患者術(shù)前心血管評(píng)估指南 2002ACC/AHA非心臟手術(shù)患者術(shù)前心血管評(píng)估指南 2007ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血

2、管評(píng)估及治療指南 Circulation 2007, 116:e418-e500 /content/116/17/e418.full,會(huì)診的目的與原則,術(shù)前會(huì)診的目的不是給出醫(yī)療批準(zhǔn)，而是對(duì)病人的目前醫(yī)療狀況進(jìn)行評(píng)估、選擇最優(yōu)化的治療方案。 如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進(jìn)一步的評(píng)估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進(jìn)行會(huì)診。 除非患者已經(jīng)到了必須進(jìn)行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),臨床決策的指導(dǎo)原則,手術(shù)的緊急性 手術(shù)類(lèi)型和風(fēng)險(xiǎn) 患者的一般情況 所在醫(yī)院的條件,患者的一般情況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因

3、素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,患者的一般情況-病史的采集,重點(diǎn)甄別嚴(yán)重的心血管癥狀 重要、困難、臨床基本功、責(zé)任心 伴隨的疾?。禾悄虿?、腦血管病、腎病、和周?chē)懿?、慢性肺病?吸煙史、飲酒史及相關(guān)疾病治療 機(jī)體的功能儲(chǔ)備狀態(tài) 結(jié)合外科疾病的嚴(yán)重程度和緊急情況，決定進(jìn)一步的評(píng)估方式,患者的一般情況-體格檢查,紫紺、貧血、呼吸頻率、脈搏、體溫. 雙臂血壓 頸動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音 頸部 肺部聽(tīng)診 心前區(qū)觸診、叩診和聽(tīng)診 腹部觸診 四肢水腫 周?chē)軝z查,第一時(shí)間進(jìn)行全面、快速、有針對(duì)性的體查， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄,患者的一般狀況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)

4、題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,機(jī)體的功能儲(chǔ)備,DUKE 活動(dòng)狀態(tài)指數(shù) 用來(lái)評(píng)估心血管疾病患者的機(jī)能狀態(tài)的普適量表 優(yōu)秀（10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （4METs,機(jī)體的功能儲(chǔ)備,患者的一般狀況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,伴隨疾病-慢性肺病,COPD 或限制性肺病 增加圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、導(dǎo)致循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能惡化 處理原則： 肺功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 血?dú)夥治?胸片必須做 有感染，使用抗生素及其他對(duì)癥治療,伴隨疾病-糖尿病,糖尿病 高度懷疑合并冠心病 老年患者易并發(fā)心衰 處理原則：

5、密切監(jiān)測(cè)血糖、圍術(shù)期使用短效胰島素 CABG 手術(shù)：可采用持續(xù)靜脈輸注胰島素，以避免感染 血糖水平偏高，避免低血糖發(fā)生,伴隨疾病-慢性腎病,肌酐超過(guò)2 mg /dL 即176.8 mol/L 常合并心血管疾病 增加圍術(shù)期心血管死亡，獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 增加術(shù)后腎功能惡化 處理原則： 計(jì)算eGFR：AHA 建議采用MDRD 公式 藥物應(yīng)按eGFR調(diào)整劑量 注意ACEI 和利尿劑的使用,伴隨疾病-血液系統(tǒng)異常,貧血： 加重心衰和心肌缺血 HCT 28% 將增加前列腺手術(shù)或血管手術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥 增加血粘度和高凝狀態(tài)、增加血栓栓塞或出血,患者的一般狀況

6、機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,6大獨(dú)立因素預(yù)測(cè)圍術(shù)期心血管死亡,缺血型心臟病: 心梗病史、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)史、硝酸甘油有效史、近期缺血性 胸痛、ECG 異常Q波、X-ray肺血重新分布（肺淤血） 充血性心力衰竭：心衰史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周?chē)[ 、肺部羅音、奔馬律 腦血管?。篢IA 或中風(fēng) 高危手術(shù)：AAA 或血管手術(shù)，胸、腹或骨科手術(shù) 糖尿病術(shù)前接受胰島素治療患者 術(shù)前肌酐超過(guò)2 mg /dL,臨床評(píng)估,非急診手術(shù)應(yīng)暫?；蛉∠?，術(shù)前需要進(jìn)行有意義的檢查和處理,活動(dòng)性心臟病,臨床評(píng)估,臨床危險(xiǎn)因素,缺血性心臟病,分層,危險(xiǎn)因素

7、,患者的一般狀況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,手術(shù)緊急性,急診手術(shù)需立即送入手術(shù)室，再進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素； 急診手術(shù)較擇期手術(shù)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍； 對(duì)于半擇期手術(shù)：疾病本身危險(xiǎn)性超過(guò)了預(yù)期圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，如保肢治療、腸系膜血管再通預(yù)防腸壞疽、 腫瘤（尤其在不知道腫瘤是否可治愈），臨床醫(yī)生處于兩難狀態(tài)； 主管醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生 和麻醉師甚至患者進(jìn)行密切溝通，結(jié)合病人狀態(tài)和疾病特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)方式很重要,手術(shù)危險(xiǎn)分層,通常不需要進(jìn)行術(shù)前的心血管監(jiān)測(cè),患者一般狀況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題

8、分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的處理,圍術(shù)期心血管功能評(píng)估分步法,第一步,第二步,第三步,第五步,第四步,急診手術(shù),有活動(dòng)性心臟病（高危,低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),良好的功能儲(chǔ)備且無(wú)臨床癥狀,到手術(shù)室,是,圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理,是,按AHA/ACC 指南評(píng)估和治療,考慮手術(shù),否,否,是,接受擇期手術(shù)治療,否,是,接受擇期手術(shù)治療,無(wú)或不知道,3個(gè)或更多臨床危險(xiǎn)因素,1或2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,無(wú)臨床危險(xiǎn)因素,血管手術(shù),中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),如須治療，術(shù)前進(jìn)一步檢查、包括侵襲性的,血管手術(shù),中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),接受擇期手術(shù),患者的一般狀況 機(jī)能狀態(tài)評(píng)估 伴隨疾病 危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估 手術(shù)問(wèn)題 分步評(píng)估法 特異性心血管疾病的

9、處理,冠心病,已知冠心?。喊毙訫I 、既往CABG PCI 或CAG 管腔堵塞、一些無(wú)癥狀的多只血管病變患者。 關(guān)注問(wèn)題： 心肌缺血損傷的范圍 引起心肌缺血的閾值 心功能狀態(tài) 危險(xiǎn)因素,冠心病,檢查方法： 術(shù)前： 常規(guī)心電圖 運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷 CAG 存在爭(zhēng)議， 術(shù)中術(shù)后： ECG ，已知冠心病患者 TNT用于有典型胸痛和有ST 段改變的ACS患者,運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)評(píng)估缺血反應(yīng),高危：4MET（HR100bpm，70%年齡預(yù)測(cè)心率） 誘發(fā)缺血，伴有下列之一表現(xiàn)：水平或下斜ST下移0.1mv；ST非梗死區(qū)上抬超過(guò)0.1mv；5個(gè)以上異常導(dǎo)聯(lián)；持續(xù)性缺血反應(yīng)超過(guò)3分鐘；典型心絞痛；運(yùn)

10、動(dòng)誘導(dǎo)收縮壓下降10mmhg； 中危：4-6MET （HR130bpm，85%年齡預(yù)測(cè)心率） 誘發(fā)缺血，伴有下列之一表現(xiàn)：水平或下斜ST下移0.1mv；3-4個(gè)以上異常導(dǎo)聯(lián)；持續(xù)性缺血反應(yīng)超1-3分鐘； 低危：沒(méi)有缺血發(fā)作，或MET7以上誘發(fā)缺血，伴有下列之一表現(xiàn)：水平或下斜ST下移0.1mv；1-2個(gè)以上異常導(dǎo)聯(lián),冠心病,治療：缺血癥狀明顯或心電圖明顯缺血改變 他汀類(lèi)藥物繼續(xù)使用； -受體阻滯劑可繼續(xù)使用對(duì)于心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓；亦可用于高危缺血患者的血管手術(shù)； 積極鎮(zhèn)痛； 病情嚴(yán)重者、胸腹頭頸部 手術(shù)者需進(jìn)行PCI 或CABG ； IABP 存在爭(zhēng)議，僅限于心血管高?；颊咝栊芯o急

11、手術(shù)者，并發(fā)癥多； 預(yù)防性使用硝酸甘油意義不肯定，同時(shí)注意對(duì)麻醉和血流動(dòng)力學(xué)的影響； 術(shù)后：高?；颊?，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；立即恢復(fù)冠心病藥物治療,冠心病,非心臟手術(shù)前冠脈血管重建的獲益人群 嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者。 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大。 二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者。 高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗。 急性ST抬高的心梗,冠心病,PCI 與手術(shù)時(shí)間的選擇,急性心梗，高危ACS或高危血管病變,手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn),低,支架和雙重抗血小板治療,否,14-29天,30-365天,大

12、于365天,距手術(shù)時(shí)間,球囊擴(kuò)張,金屬裸支架,藥物涂層支架,高血壓,對(duì)手術(shù)影響取決于：血壓升高程度、靶器官損傷 。 術(shù)前多次測(cè)量血壓，必要時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 術(shù)前進(jìn)行降壓治療，包括手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后盡早恢復(fù)降壓藥物； BP高于180/110mmhg ，擇期手術(shù)；緊急手術(shù)可快速、靜脈降壓； 老年人收縮期高血壓，切忌降壓過(guò)度，160/ 90 mmhg 即可 不能突然停藥-受體阻斷劑,心力衰竭,心功能I 級(jí) ：死亡率4% 心功能II級(jí) ：死亡率11% 注意體液平衡和防止離子紊亂，適當(dāng)應(yīng)用洋地黃和利尿劑； 心功能III級(jí) ：死亡率25% 心功能IV 級(jí) ：死亡率67% 洋地黃和利尿劑外，血管擴(kuò)張劑；洋地黃類(lèi)藥

13、物用到手術(shù)當(dāng)天,心肌病,缺少臨床研究 盡力評(píng)估患者心臟的收縮和舒張功能 采用超聲心動(dòng)圖 圍術(shù)期主要注意出入量平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 肥厚梗阻性心肌?。禾厥庑?低血容量、低血管阻力和升高靜脈容量可引起LV容積減少、潛在增加流出道的梗阻，產(chǎn)生不良后果；降低充盈壓引起中風(fēng)。 避免使用 受體激動(dòng)劑、ACEI類(lèi),瓣膜病,心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)雜音，明確器質(zhì)性或功能性 器質(zhì)性:術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 評(píng)估心功能狀態(tài) 評(píng)估瓣膜病變的嚴(yán)重程度 AS 重度：最大危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)時(shí)有突發(fā)死亡和肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，擇期手術(shù)先處理瓣膜；急診手術(shù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和心電變化，防止低血壓和肺水腫 MS重度：先行球囊擴(kuò)張，二尖瓣

14、成形術(shù)或置換術(shù) MS 輕中度：圍術(shù)期控制心室率 MR AR：預(yù)防性抗生素和血管擴(kuò)張劑、利尿劑，減輕心臟前后負(fù)荷,心律失常和傳導(dǎo)缺陷,嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)心臟病有關(guān) 處理原發(fā)病、糾正離子紊亂 室性心律失常：利多卡因，心衰選可達(dá)隆 高度或III度AVB：臨時(shí)或永久起搏器 單純束支阻滯如無(wú)暈厥史，不需特殊處置 起搏器患者：術(shù)前檢查起搏器；術(shù)中電刀遠(yuǎn)離起搏器；如需在30cm內(nèi)，術(shù)前應(yīng)使用磁鐵使起搏器轉(zhuǎn)為固定頻率,肺血管疾病和先天性心臟病,缺乏臨床研究 肺高壓增加心血管事件危險(xiǎn)性 但需注意即使 VSD PDA 術(shù)后5年仍可存在肺高壓和左室功能不全 術(shù)前心功能評(píng)估、血?dú)夥治?圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè),Lee A. Fleisher博士： 如果心臟病患者需要行緊急非心臟手術(shù)， 醫(yī)生應(yīng)放棄相關(guān)心臟檢查，將患者直接 送入手術(shù)室。 很多心臟病患者不進(jìn)行廣泛的心臟檢查，也能安全渡過(guò)手術(shù)期。臨床醫(yī)生常在非心臟手術(shù)前讓患者做大量的心臟病篩查，對(duì)患者的心臟問(wèn)題進(jìn)行治療。例如，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)為患者疏通動(dòng)脈并植入支架，或給患者做冠脈搭橋術(shù)。 除非患者已到必須進(jìn)行干預(yù)的地步，否則這樣的干預(yù)并不能降低非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 美國(guó)多個(gè)薈萃分析顯示，有40%的心臟會(huì)診沒(méi)有新的建議，僅有4%的會(huì)診發(fā)現(xiàn)新的有