心肺復(fù)蘇病例討論-結(jié)合5C培訓(xùn)

1、結(jié)合5C培訓(xùn)對(duì)一例心肺復(fù)蘇成功患者的體會(huì),平時(shí)聽(tīng)心肺復(fù)蘇課中大部分多講心臟按壓、心臟復(fù)跳藥物上，涉及腦復(fù)蘇內(nèi)容很少。 2010年在杭州參加5C培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇課中大量篇幅講后期腦復(fù)蘇。 實(shí)際ICU工作者心肺復(fù)蘇主要工作也在腦復(fù)蘇上,病例資料,女性，30歲，個(gè)體戶；2010年春節(jié)前3天江蘇回到泰順，途徑云和發(fā)生車禍。 因“車禍致意識(shí)不清1.5小時(shí)”入院?；颊?.5小時(shí)前車禍后小車墜落小溪，叫110將患者從水中拉出，耗時(shí)30分鐘，拉出后無(wú)心跳呼吸，立即由1名醫(yī)師持續(xù)胸外心臟按壓接入院，10分鐘后送入急診室，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即360J除顫、氣管插管后心跳恢復(fù)。送入ICU治療,體格檢查：T 不升P65

2、次/分R16次/分（機(jī)控呼吸） BP測(cè)不到，深昏迷，雙瞳孔約0.5cm，橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失，頸軟，全身皮膚見(jiàn)擦傷，兩肺聞及散在濕性羅音，心率65次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹膨隆，肝脾肋下未及，雙上肢肌張力稍高，四肢肌力檢查不配合，病理反射陰性,輔助檢查,血常規(guī)示：WBC 20.40109/L、N 65.4、L 30.5、RBC 41012/L、HGB 137g/L、HCT 0.407、PLT 227109 /L； 血?dú)夥治觯ú骞芎螅篜H6.9 ，二氧化碳分壓58.3 mmHg，氧分壓568.0mmHg，實(shí)際碳酸氫根* mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根* mmol/L，細(xì)胞外堿剩余* m

3、mol/L，全血剩余堿* mmol/L，血氧容量 * ml/dl，氧飽和度* %，二氧化碳總量* mmol/L 腎功能示肌酐79.6mol/L，尿素氮4.90mmol/L電解質(zhì)示K+2.73mmol/L、Na+135.7mmol/L、Cl-96.2mmol/L、Ca2.09mmol/l、淀粉酶262u/L。 PT16.3秒、INT1.35、FDP2.376、APTT48.1秒、TT16.7秒,入院后血壓測(cè)不到，四肢冰涼，考慮酸中毒，立即予靜滴碳酸氫鈉500ml。使用多巴胺、去甲腎上腺素等升壓。 入院后腹部明顯隆起，考慮吸入水較多，予留置鼻胃管抽吸，吸出褐色胃液，化驗(yàn)OB（+）。同時(shí)予深靜脈置管

4、。予氯化鉀針10ml深靜脈微泵泵入， 1.5小時(shí)且出現(xiàn)氧飽和度下降79%，復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.187 ，二氧化碳分壓70.9mmHg，氧分壓 44mmHg，實(shí)際碳酸氫根25.4mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根20.0mmol/L，細(xì)胞外堿剩余-5.3mmol/L，全血剩余堿-3.5mmol/L，氧飽和度72.7%，二氧化碳總量27.6mmol/L。電解質(zhì)示K 3.21mmol/L、Na 137.0 mmol/L、CL 93.5 mmol/L、Ca 1.81mmol/L；血糖16.78mmol/l、腎功能：肌酐 79.6mol/L，尿素氮4.90 mmol/L,患者氧合下降，血?dú)夥治鍪救毖?、酸中毒?/p>

5、較前好轉(zhuǎn)）?？紤]可能淡水大量吸入肺，引起肺水腫，予調(diào)高PEEP10cm水柱，潮氣量500ml，氧濃度100%。繼續(xù)靜滴碳酸氫鈉125ml。 調(diào)高PEEP、及氧濃度后氧合好轉(zhuǎn)。氧飽和度93%。2小時(shí)后血壓102/74mmHg（在多巴胺、去甲腎上腺素維持下）。 考慮血壓上升，吸入大量水分，予靜推托拉噻米利尿，靜推半小時(shí)后尿量600ml。 考慮血糖升高，加用胰島素微泵控制，以后血糖一直控制在10mmol/l左右。 入院6小時(shí)后生命體征穩(wěn)定，血壓在105/70mmHg左右，氧飽和度98%，氧濃度降至60%，尿量維持在200300ml左右。瞳孔縮小至3.0mm，但仍無(wú)對(duì)光反應(yīng)。 復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.4

6、22值 ，二氧化碳分壓32.2mmHg，氧分壓173.0mmHg，BE-3.2mmol/l。電解質(zhì)示K 3.6 mmol/L、Na 142.2 mmol/L、CL 105.1 mmol/L、Ca 1.8mmol/L；血糖10.24mmol/l 到此，生命體征穩(wěn)定，氧合良好、尿量多。初級(jí)心肺復(fù)蘇順利,甲強(qiáng)龍500mg靜滴3天。 6小時(shí)后患者瞳孔縮小，但出現(xiàn)頻繁抽搐。 予甘露醇125ml靜滴脫水降顱壓。使用咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜，魯米那100mg肌注每6小時(shí)一次，但患者持續(xù)抽搐，每半小時(shí)靜推一次安定，連續(xù)靜推6次，咪唑安定劑量15mg/H使用仍抽搐不止。 考慮抽搐不止，加用肌松藥羅庫(kù)溴胺，使用后抽搐停止

7、。同時(shí)繼續(xù)咪唑安定及魯米那鎮(zhèn)靜。咪唑安定劑量在15mg/H。持續(xù)到第二天,查房后予減少咪唑安定劑量為5mg/H、魯米納100mg肌注每6小時(shí)一次維持、繼續(xù)羅庫(kù)溴胺肌松。 第三天減少羅庫(kù)溴胺劑量，但患者又出現(xiàn)抽搐，加用丙戊酸鈉針1.2g/天。鎮(zhèn)靜停止，以后逐漸撤除肌松藥。 第三天晚上心率降至45次/分，心率慢時(shí)血壓下降80/50mmHg，予安裝臨時(shí)起搏器后血壓上升,第五天起使用丙戊酸鈉、咪唑安定、魯米納鎮(zhèn)靜。開(kāi)始逐漸減少咪唑安定、魯米納劑量。 開(kāi)始停用魯米納，再減少咪唑安定。減少咪唑安定時(shí)出現(xiàn)抽搐，予加用丙戊酸鈉劑量到1.8mg/天。抽搐控制（第7天）。 第8天開(kāi)始改用丙戊酸鈉片鼻飼，減少針劑劑

8、量，失敗。改用丙戊酸鈉口服液。后聯(lián)合卡馬西平后抽搐控制，撤除丙戊酸鈉針。 第15天出現(xiàn)睜眼，以后逐漸出現(xiàn)雙手舞動(dòng),27天后脫機(jī)，轉(zhuǎn)麗水市人民醫(yī)院做高壓氧治療。 治療1遼程后家屬打電話告知，患者能回憶起銀行帳號(hào)密碼。對(duì)答正常。復(fù)蘇成功,該病例雖然不能確定心跳停止多少時(shí)間，但從后來(lái)頻繁抽搐、15天才出現(xiàn)無(wú)意識(shí)睜眼看，腦損害相當(dāng)嚴(yán)重，估計(jì)大腦皮層收到嚴(yán)重?fù)p害。瞳孔在6小時(shí)后縮小，中腦恢復(fù)較早。 最后患者治療成功，結(jié)合治療過(guò)程幾點(diǎn)體會(huì),初級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí)，指南強(qiáng)調(diào)“多按壓、少通氣”。 在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因?yàn)榧词乖谧罴褷顩r下，CPR

9、產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時(shí)的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對(duì)充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。 本例患者在救護(hù)車上一個(gè)醫(yī)生，持續(xù)按壓，沒(méi)有進(jìn)行人工呼吸。 會(huì)不會(huì)只有一個(gè)人復(fù)蘇時(shí)，持續(xù)按壓比30:2 的模式更好呢?有效按壓，胸骨活動(dòng)也可以通氣，如果做人工呼吸必然中斷按壓時(shí)間,思考幾個(gè)問(wèn)題,復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對(duì)穩(wěn)定，才是腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施。 患者心跳恢復(fù)后血壓一直測(cè)不到，血?dú)夥治鍪舅嶂卸?、低血鉀（溺水后為什么?huì)低血鉀？）。當(dāng)時(shí)采取快速靜滴碳酸氫鈉500ml，由于患者吸入大

10、量水分，存在肺水腫，靠液體補(bǔ)鉀不能及時(shí)糾正。我們采取靜脈微泵補(bǔ)鉀糾正 1.5小時(shí)氧飽和度下降，采取PEEP保證氧合。 識(shí)別危重病人致命的危險(xiǎn)情況、采取有效措施是ICU醫(yī)師首要工作,入院后血壓測(cè)不到，對(duì)升壓藥無(wú)效，與酸中毒、低血鉀有關(guān)，迅速糾正酸中毒（PH在7.2以上）及低血鉀是血壓回升的關(guān)鍵。 心跳恢復(fù)后保證血壓穩(wěn)定，保證足夠腦血流是下一步腦復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵。 后來(lái)由于腦水腫、引起心率減慢，血壓下降，采用起搏心率升高血壓也是基于維持循環(huán)穩(wěn)定原理,后期腦復(fù)蘇幾點(diǎn)體會(huì),5C培訓(xùn)班（2010年杭州）上講到心肺復(fù)蘇。把大量篇幅介紹腦復(fù)蘇上 腦復(fù)蘇措施 亞低溫治療 避免過(guò)度通氣，呼吸頻率1012次/分

11、。 控制抽搐及寒戰(zhàn)。 高壓氧治療 其他：大劑量激素多在用，不肯定，納洛酮，神經(jīng)節(jié)苷酯、醒腦靜等認(rèn)為是花拳繡腿,亞低溫療法,亞低溫療法：將溫度誘導(dǎo)降至3234攝氏度至少24小時(shí)，可能有益處?？刹扇⊙杆俚巫⒗湟后w30mlkgh，簡(jiǎn)單而有效。 該患者由于在冬天，吸入大量冰冷的溪水，到病房時(shí)體溫不升，四肢冰涼，在跌入溪水起就開(kāi)始了天然的亞低溫治療。 臨床實(shí)際工作中，心肺復(fù)蘇后是不是真的做亞低溫治療，如何做,以前多是冰毯、冰帽使用。真的能降低體內(nèi)臟器溫度嗎？ 但指南推薦滴注冷液體30mlkgh，我們后來(lái)復(fù)蘇一例病人，心肺復(fù)蘇成功后輸入1000ml冰鹽水也取得成功，但該例患者停止時(shí)間短，不好說(shuō)成功是輸冰鹽

12、水有關(guān)。 從該例患者以后腦細(xì)胞恢復(fù)情況看，滴注冷液體30mlkgh可能真的有效,過(guò)度通氣問(wèn)題,避免過(guò)度通氣，呼吸頻率1012次/分，PCO2在35mmHg以上。 該患者開(kāi)始沒(méi)有自主呼吸，后來(lái)由于采用肌松劑，呼吸頻率在10次/分，保證了PCO2達(dá)標(biāo)。 但臨床工作中沒(méi)有自主呼吸病人腦損害多很嚴(yán)重，大腦皮層細(xì)胞完全死亡，復(fù)蘇機(jī)會(huì)低。而大腦皮層沒(méi)有完全死亡的常有抽搐等，自主呼吸強(qiáng)烈，要完全控制呼吸在1012次/分鎮(zhèn)靜可能很深，你們?nèi)绾巫?？魯米那?lián)合咪唑安定？常規(guī)肌松劑,控制抽搐,控制抽搐對(duì)腦復(fù)蘇意義不需說(shuō)明。 腦復(fù)蘇時(shí)不但要控制抽搐，還要控制腦細(xì)胞異常放電。光用肌松劑是不行的，不能控制腦細(xì)胞異常放電。 本例開(kāi)始使用魯米那、咪唑安定、安定無(wú)效，后來(lái)加用丙戊酸鈉針控制。 控制抽搐的針劑