胰島素泵劑量的規(guī)范調(diào)節(jié)

1、胰島素泵劑量調(diào)節(jié),胰島素泵規(guī)范治療教程,主要內(nèi)容,胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的 胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定 胰島素泵的初始劑量設(shè)定 胰島素泵劑量的初步調(diào)整 胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),2,胰島素分泌/給藥模式,3,胰島素泵治療的目的,胰島素泵模擬生理性胰島素分泌特征： 通過(guò)持續(xù)且可分時(shí)段調(diào)整的基礎(chǔ)率來(lái)模擬正常人的基礎(chǔ)胰島素釋放 給予餐前大劑量防止餐后血糖的明顯增高 胰島素泵治療的患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少 胰島素泵的基礎(chǔ)率可以根據(jù)生理需要設(shè)定并可隨機(jī)體的不同狀態(tài)進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整（臨時(shí)基礎(chǔ)率） 餐前大劑量的給藥模式也可根據(jù)預(yù)計(jì)的進(jìn)餐特點(diǎn)（時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)物資的量和配比等）選擇不同的給藥模式 使用胰島素

2、泵可實(shí)現(xiàn)糖尿病的總體治療目標(biāo) UKPDS結(jié)果顯示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性降低21%，因而使用胰島素泵可能減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生,4,用泵前的準(zhǔn)備工作,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢(xún)服務(wù) 家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育 多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)） 固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食） 中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí),主要內(nèi)容,胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的 胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定 胰島素泵的初始劑量設(shè)定 胰島素泵劑量

3、的初步調(diào)整 胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),6,目標(biāo)血糖的設(shè)定原則,基本無(wú)低血糖發(fā)生，糖化血紅蛋白 應(yīng)側(cè)重于安全、靈活的原則,糖化血紅蛋白在7.0%-7.5%，甚至7.5%，存在并發(fā)癥并反復(fù)出現(xiàn)低血糖 應(yīng)側(cè)重于安全、穩(wěn)定的原則,糖化血紅蛋白7% 應(yīng)側(cè)重于安全、有效的個(gè)體化原則,兒童 青少年患者,老年患者,一般人群,7,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版) 中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),普通糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),8,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)（2010年版,計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo) 妊娠期間糖尿

4、病婦女的血糖控制目標(biāo),胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),10,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 兒童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體重 FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0,11,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版,12,兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo),13,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 對(duì)于身體機(jī)能健全，神智清楚，期望壽命超過(guò)15年的老年人來(lái)說(shuō)，血糖的控制目標(biāo)同普通人群標(biāo)準(zhǔn) 如果患者合并有其他臟器疾病，身體狀況尚可，低血糖較少發(fā)生，預(yù)期壽命在5

5、-15年間，可放寬至HbA1c8.0% 當(dāng)患者合并重要臟器功能不全，期望壽命少于5年，且有嚴(yán)重或無(wú)感知低血糖現(xiàn)象時(shí)，HbA1c不超過(guò)9.0%即可,14,中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿,老年糖尿病特點(diǎn),15,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制目標(biāo) 擇期手術(shù)，術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)8.0mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L 術(shù)中處理：大中型手術(shù)術(shù)中，均需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為 5.0-11mmol/L 術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖

6、控制在4.5-6.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后。較為保守的目標(biāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L 之間,16,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版,圍手術(shù)期糖尿病管理,術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 擇期手術(shù) 全面評(píng)估 術(shù)前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L 對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療 口服降糖藥治療的患者 小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥 大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素 急診手術(shù) 評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂,17,術(shù)中處理 小手術(shù) 對(duì)于僅需單純飲

7、食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素 大中型手術(shù) 靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制的目標(biāo)：5.011.0 mmol/L 術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125 ml/h 根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例,18,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),住院糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 對(duì)于病情穩(wěn)定，無(wú)生命威脅時(shí)，空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L較合適 當(dāng)患者病情較重，存在生命威脅時(shí)，如監(jiān)護(hù)病房的患者，任何時(shí)間點(diǎn)的血糖在7.8-10.0mmol/L之間波動(dòng)即為理想狀態(tài) 此時(shí)可能合并微循環(huán)障礙，胰島素泵并不適用，可以改為靜脈泵入，這

8、樣更加符合生理所需，血糖會(huì)得到更加平穩(wěn)的控制,19,中國(guó)胰島素泵治療指南,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),糖尿病患者運(yùn)動(dòng)前后的血糖控制目標(biāo) 如果運(yùn)動(dòng)前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低血糖反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)結(jié)束以后血糖低于5.6mmol/L（無(wú)癥狀低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加運(yùn)動(dòng)前加餐量，或者減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的基礎(chǔ)胰島素劑量 運(yùn)動(dòng)后血糖介于5.6-7.8mmol/L之間（無(wú)癥狀低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之間），則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)時(shí)的基礎(chǔ)量合適，無(wú)需調(diào)整 運(yùn)動(dòng)后血糖高于7.8mmol/L（無(wú)癥狀低血糖患者高于8.9mmol/L）時(shí)，在排除運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖后，可于下

9、次運(yùn)動(dòng)前增加基礎(chǔ)量的泵入,20,中國(guó)胰島素泵治療指南,主要內(nèi)容,胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的 胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定 胰島素泵的初始劑量設(shè)定 胰島素泵劑量的初步調(diào)整 胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),21,基礎(chǔ)輸注與大劑量輸注,基礎(chǔ)輸注量：維持機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量 基礎(chǔ)輸注率：胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度， 一般以胰島素用量(U/h) 表示 臨時(shí)基礎(chǔ)率：在臨時(shí)一段時(shí)間內(nèi)的基礎(chǔ)輸注率 常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量 補(bǔ)充大劑量：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的 胰島素量 校正大劑量：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的 胰島素量,22,每日胰島素用量的計(jì)算,23,未

10、接受過(guò)胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,胰島素泵初始胰島素總量的計(jì)算主要根據(jù)糖尿病類(lèi)型、體重，并結(jié)合血糖水平情況 胰島素劑量分配： 基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素量分別占總量的50%左右 基礎(chǔ)胰島素可參考下列輸注率： 10:00PM至3:00AM=0.9U/h 3:00AM至8:00AM=1.2U/h 8:00AM至10:00PM=1.0U/h 餐時(shí)胰島素分配為各餐占1/3 如果睡前必需進(jìn)食，也可參考每天胰島素總量的20，10，15，5分別在三餐前和睡前給予,24,朱宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志，2006.14(1):26-28,已接受胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素

11、泵治療前的胰島素用量計(jì)算每日胰島素總量 使用胰島素泵時(shí)每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定,一日總量（U）用泵前胰島素用量（U）（70-100,25,朱宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志，2006.14(1):26-28,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,每日基礎(chǔ)輸注量和 餐前大劑量的分配,每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%） 初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,胰島素泵用量計(jì)算方法,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，

12、40%用于基礎(chǔ)率,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,每小時(shí)基礎(chǔ)率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50,50,1/24,40,30,30,舉 例,主要內(nèi)容,胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的 胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定 胰島素泵的初始劑量設(shè)定 胰島素泵劑量的初步調(diào)整 胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),29,如何調(diào)整基礎(chǔ)率,胰島素泵規(guī)范治療教程,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)糖尿病類(lèi)型、生活方式、血糖控制的需要以及個(gè)體差異分為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段設(shè)置 T2DM根據(jù)夜間血糖、黎明現(xiàn)象、餐前血糖監(jiān)測(cè)情況和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，臨

13、床大多分為3-6個(gè)時(shí)間段 在初始治療階段，T1DM可能需要6個(gè)甚至更多時(shí)間段基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定；應(yīng)較小劑量的起始基礎(chǔ)輸注率以及多個(gè)時(shí)間分段設(shè)定；常規(guī)地分為6個(gè)時(shí)間段則可以涵蓋三餐進(jìn)餐情況和日間血糖波動(dòng)來(lái)設(shè)定 在運(yùn)動(dòng)或某些特殊情況（如腹瀉、嘔吐）時(shí)，可相應(yīng)地設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率,31,一段法,一段法 是否適合血糖的基本波動(dòng)規(guī)律,多段法-兩段,降低半夜低血糖時(shí)基礎(chǔ)率,多段法-兩段,多段法-兩段,多段法三段,多段法多段,多段-六段法,短效胰島素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:0012:00 16:00 20:00 24:00 速效胰島素： 0.6X 1.

14、2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:0012:00 17:00 21:00 24:00,0.6，1.2，1等都是系數(shù) X=基礎(chǔ)量u/24h,初設(shè)基礎(chǔ)率-六段法舉例,患者孟某，體重72KG，用泵胰島素總量44u/d 基礎(chǔ)率總量22，平均每小時(shí)基礎(chǔ)率0.9u，即 X =0.9u 分段如下,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 實(shí)際基礎(chǔ)率總量為21.2u,系數(shù),第一天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率分段,初設(shè)基礎(chǔ)率-6段舉例-設(shè)置與記錄,將上述“基礎(chǔ)

15、率分段”和“第一天基礎(chǔ)率”數(shù)值設(shè)置在泵中,影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素,胰島素制劑（中效、長(zhǎng)效、預(yù)混） 口服藥OHA 活動(dòng)量 精神和心理狀態(tài) 年齡,MiniMed,粗調(diào)基礎(chǔ)率的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（速效胰島素） 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u0.4u/小時(shí) 臨床上常分為36段,餐前血糖上升， 應(yīng)增加基礎(chǔ)率,初設(shè)基礎(chǔ)率: 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基礎(chǔ)率-初步粗調(diào)： 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u

16、/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,血糖增幅2mmol/l， 基礎(chǔ)率可增加1倍,良好而穩(wěn)定 的基礎(chǔ)率不需調(diào)整,粗調(diào)基礎(chǔ)率原則舉例-1,使用短效胰島素，在血糖開(kāi)始升高或降低的23個(gè)小時(shí)前就開(kāi)始調(diào)整基礎(chǔ)率,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時(shí)間,5.5,調(diào)整后要測(cè)試血糖,初設(shè)基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2

17、. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,粗調(diào)基礎(chǔ)率原則舉例-2,粗調(diào)基礎(chǔ)率-6段舉例-調(diào)量與設(shè)置,將“第2天基礎(chǔ)率”數(shù)值修改設(shè)置在泵中,0.9,1.0,0.7,如何調(diào)整大劑量,胰島素泵規(guī)范治療教程,大劑量分類(lèi),常規(guī)餐前大劑量：簡(jiǎn)稱(chēng)餐前大劑量 特殊類(lèi)型大劑量：如“方波大劑量”、“雙波大劑量 補(bǔ)充大劑量 校正大劑量,餐前大劑量的設(shè)定,常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量 設(shè)定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大劑量的設(shè)定受食物種類(lèi)等影響很大，臨床經(jīng)驗(yàn)更重要 如果能夠精確計(jì)算食物中碳水化合物的含量也可計(jì)算出分配量,49,

18、主要內(nèi)容,胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的 胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定 胰島素泵的初始劑量設(shè)定 胰島素泵劑量的初步調(diào)整 胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),50,需要調(diào)整基礎(chǔ)率的情況 基礎(chǔ)率偏高： 夜間發(fā)生低血糖；延遲進(jìn)餐時(shí)間或不進(jìn)食時(shí)經(jīng)常發(fā)生餐前低血糖；白天經(jīng)常出現(xiàn)低血糖 基礎(chǔ)率偏低： 空腹高血糖；餐前高血糖；經(jīng)常全天高血糖，而明確未發(fā)生Somogy現(xiàn)象的；常需要重新計(jì)算胰島素餐前大劑量；常需要補(bǔ)充大劑量糾正高血糖的狀態(tài)下，需要增加基礎(chǔ)率 特殊情況基礎(chǔ)率： 生活中如遇有大量飲酒后、運(yùn)動(dòng)量增大或運(yùn)動(dòng)時(shí)間加長(zhǎng)時(shí)需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)率,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),51,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),基礎(chǔ)率的調(diào)整：精細(xì)調(diào)整

19、基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算 需要臨時(shí)增加基礎(chǔ)率的情況： 體力活動(dòng)或勞動(dòng)量較平日大幅度減少 糖尿病合并有胃輕癱的患者 進(jìn)食高熱量食物 疾病：例如感染發(fā)熱、精神應(yīng)激等 婦女月經(jīng)期 服用某些藥物：如糖皮質(zhì)激素、抗移植免疫排斥等藥物 術(shù)后禁食狀態(tài)下給予高熱量腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)液等 如何設(shè)置 臨時(shí)增加基礎(chǔ)率平均從每小時(shí)增加0.1-0.2U開(kāi)始，采用短效胰島素者需提前2-3小時(shí)設(shè)置該功能，采用超短效胰島素類(lèi)似物者應(yīng)提前1-2小時(shí)設(shè)置該功能,52,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),基礎(chǔ)率的調(diào)整：精細(xì)調(diào)整基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算 需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)率的情況 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)：劇烈運(yùn)動(dòng)超過(guò)60分鐘時(shí) 快速減肥時(shí) 氣候變化時(shí) 腹瀉：防止低血糖 洗熱水澡、桑拿浴 大量飲酒 其他使胰島素使用量減少的情況 如何設(shè)置臨時(shí)減少基礎(chǔ)率 提前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1-2小時(shí)（超短效胰島素）開(kāi)始降低基礎(chǔ)率，一般每小時(shí)減少0.1U。臨時(shí)減少多長(zhǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)率需根據(jù)減少的原因而定,53,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),餐前大劑量調(diào)整： 需要調(diào)整餐前大劑量的情況 餐前大劑量偏低 餐前大劑量偏高 餐前大劑量比例不當(dāng) 如何調(diào)整 精細(xì)調(diào)整餐前大劑量時(shí)要遵從50原則（每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)小于50mg/dl（2.8mmol/L,54,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),幾種常見(jiàn)情況的胰島素泵劑