男性乳腺囊性增生

1、男性乳腺增生癥 Gynecomastia,內(nèi)容提要,男性乳腺增生癥定義,除外三種正常生理情況： 1.新生兒一過性男性乳腺增生 2.青春期乳腺增大 3.老年男子的乳腺增生（偶爾發(fā)生） 可觸到乳腺組織即為異常,男性乳腺增生癥是常見的臨床問題,流行病學,1016歲組男子乳腺增生患病率38% 1780歲組男子中36%可觸摸到乳腺組織 尸檢活動性男子乳腺增生癥的發(fā)生率5%9%，非活動性32%48,內(nèi)容提要,病理改變,發(fā)病機制,睪酮是男性體內(nèi)一種主要的雄激素，也是一種激素前體物質(zhì)，在外周組織中睪酮可轉(zhuǎn)化為兩種活性激素,睪酮的生理作用是由睪酮加上雌激素和雙氫睪酮的綜合效應,5-還原酶,芳香化酶,正常男子每天

2、的睪酮產(chǎn)量比雌二醇高1000多倍。正常情況下，睪丸分泌的雌二醇無重要意義，但在某些非生理狀態(tài)下起重要作用,發(fā)病機制,雌二醇對男性乳腺如同女性一樣，具有促進生長發(fā)育的作用。給予男性雌激素亦可導致乳腺發(fā)育，而且在組織學上和其他原因引起的乳腺發(fā)育不能區(qū)別。雌激素過多是男子乳腺增生癥的主要原因。給男性外源性雌激素制劑，如前列腺癌患者用雌激素治療，轉(zhuǎn)性男性長期使用雌激素以及腎上腺或睪丸腫瘤分泌過多的雌激素均可導致乳腺增生癥,發(fā)病機制,有些男性乳腺增生癥的血漿雌激素水平正常，但雄激素（主要是睪酮）水平低于正常，其結(jié)果是,雄激素/雌激素,發(fā)病機制,血液中的睪酮幾乎全部來自睪丸。雄烯二酮來自睪丸和腎上腺。睪丸

3、功能減退時，雄激素分泌減少，但對雌激素的影響不大，來自腎上腺組織的雄激素主要在外周組織轉(zhuǎn)化為雌激素。因此睪丸疾病時，雌激素/雄激素比值上升，導致男性乳腺增生癥,發(fā)病機制,在有些情況下，血循環(huán)中性激素水平正常，但組織對激素的反應異常，雄激素受體對睪酮不敏感，因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率的失調(diào)，雄激素作用減弱，雌激素作用相對增強，這種情況見于睪丸女性化患者和使用抗雄激素藥物的患者。另一種情況為乳腺局部的芳香化酶活性增強，使更多的雄激素轉(zhuǎn)變成雌激素，出現(xiàn)局部雌激素過多,雄激素受體對睪酮不敏感,發(fā)病機制,促性腺激素也影響雌激素/雄激素的比值。原發(fā)性睪丸功能減退時，LH反饋性升高或腫瘤分泌

4、hCG，刺激Leydig細胞分泌睪酮，其中部分在外周轉(zhuǎn)化為雌激素。另外，促性腺激素也能增強Leydig細胞的芳香化酶活性，使睪丸產(chǎn)生雌激素增加。其最終結(jié)果為雌激素/雄激素比值增高,發(fā)病機制,睪丸腫瘤產(chǎn)生雌激素增加時，反饋抑制LH分泌，導致雄激素分泌繼發(fā)性減少。雌激素分泌增多對睪酮合成酶也有影響，進一步使睪酮合成減少，導致雌激素/雄激素比例明顯失調(diào)，出現(xiàn)乳腺增生癥,發(fā)病機制,約有一半或一半以上的男性乳腺增生癥找不到明確的原因，各種激素測定均正常（特發(fā)性男性乳腺增生癥）。但要注意其中一些病人可能曾經(jīng)有過短暫的致女性化的因素，就診時這些因素已不存在。他們可能在工作和生活環(huán)境中接觸過少量雌激素或抗雄激

5、素物質(zhì)或曾經(jīng)有過輕度的內(nèi)分泌功能障礙,特發(fā)性男性乳腺增生癥,發(fā)病機制小結(jié),男性乳腺增生癥病因分類,內(nèi)容提要,男性乳腺增生癥的分類,生理性男性乳腺增生癥,約有50%以上的新生兒出生時乳腺增大，這是由于母體或胎盤的雌激素進入胎兒循環(huán)，作用于乳腺組織引起的。通常在數(shù)周內(nèi)消退,新生兒乳腺增生癥,生理性男性乳腺增生癥,1.多數(shù)男孩兩側(cè)乳腺增生的程度不對稱，一側(cè)較另一側(cè)大，增生出現(xiàn)的時間兩側(cè)也可不一致?？砂樘弁?，無紅腫，持續(xù)數(shù)月至12年，絕大數(shù)在20歲前增生的乳腺自然消退，僅有少數(shù)男孩一側(cè)或雙側(cè)乳腺永久殘留不能完全消退的乳腺組織。極少數(shù)男孩一側(cè)或雙側(cè)乳腺增生可以比較顯著，類似少女乳房（青春期舉乳癥）并可一

6、直持續(xù)到成人階段。 2.病因：一是伴乳腺增生癥的男孩平均血漿雌二醇水平較高。在男孩血漿睪酮達到成人水平之前，血漿雌二醇濃度已達到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。二是青春期階段乳房局部的芳香化酶作用增強，局部雌激素形成增多，導致青春期男性乳腺增生,青春期男性乳腺增生癥,生理性男性乳腺增生癥,1.健康老年男性可發(fā)生乳腺增生癥，也可以是某種疾病的表現(xiàn)，但要首先排除器質(zhì)性疾病可能。 2.病因： 血漿總睪酮下降，血漿游離睪酮降低，血漿睪酮結(jié)合球蛋白升高， 脂肪含量增高，使外周組織的芳香化酶作用增強，雄激素與雌激素的比值降低， 血漿LH和FSH升高，血漿睪酮的晝夜節(jié)律變化消失或減弱,健康老年男性乳腺

7、增生癥,病理性男性乳腺增生癥,雄激素分泌過少或受體對雄激素不敏感 核型異常 雌雄激素平衡失調(diào) 雌激素生成增加 甲亢或甲減 藥物,常見病因,病理性男性乳腺增生癥,雄激素分泌過少或受體對雄激素不敏感,核型異常 有些男性乳腺發(fā)育是由于克隆核型（clonal karyotype）異常所致，如12p缺失、9、17、19和20號染色體單體，有些病人伴有乳腺的良性或惡性腫瘤,病理性男性乳腺增生癥,病理性男性乳腺增生癥,雌雄激素平衡失調(diào) 主要見于： 肝硬化、酒精中毒。肝功能減退，雌激素降解減弱。同時雄激素的芳香化作用增強，使雌激素相對增多。 甲亢。甲狀腺激素對外周芳香化酶也有促進作用，使睪酮轉(zhuǎn)化E2增多。 慢

8、性腎功能衰竭。有毒物質(zhì)堆積抑制睪丸功能，睪酮水平降低，同時LH、FSH升高伴PRL升高。 營養(yǎng)不良。可致雄激素合成下降，垂體促性腺激素合成和分泌受抑制。當營養(yǎng)改善后，這種抑制作用消失,病理性男性乳腺增生癥,睪丸腫瘤。有些睪丸腫瘤（如絨癌、畸胎瘤及少數(shù)精原細胞瘤）能產(chǎn)生hCG，可使睪丸殘存組織合成睪酮和雌二醇增加。同時由于癌組織芳香化酶濃度升高，使雄激素過多地轉(zhuǎn)化成雌激素。 腎上腺腫瘤。如某些腎上腺癌能產(chǎn)生大量的雌激素或其前體雄烯二酮等物質(zhì)，這些前體又可在周圍組織內(nèi)被芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌二醇。同時，本病患者垂體促性腺激素分泌被抑制，睪酮分泌減低。 支氣管癌和其他腫瘤。有些支氣管癌能分泌hCG，使雌激

9、素產(chǎn)生增加，導致乳腺增生。臨床上任何分泌hCG的腫瘤，如有些胃腸道腫瘤，泌尿系的移行細胞腫瘤都能導致女性化表現(xiàn)。 真性兩性畸型?；颊叩男韵俸新殉埠筒G丸兩種組織，在青春階段可出現(xiàn)女性化和男性化的混合性臨床表現(xiàn)。男性乳房發(fā)育是性腺分泌雌激素的結(jié)果。 腺外芳香酶作用增強。外周組織芳香化酶活性的增強可使雌激素產(chǎn)生增多，這種病例較少見?；九R床特點是在腎上腺皮質(zhì)機能初現(xiàn)時發(fā)生男性乳腺增生癥，即正常青春期前發(fā)病,雌激素生成增加 見于,病理性男性乳腺增生癥,甲亢或甲減 甲亢病人偶伴有男性乳腺發(fā)育、因原因未明，經(jīng)抗甲亢藥物治療后消失 甲減伴男性乳腺發(fā)育可能與PRL分泌過多，雌激素不足等有關 多神經(jīng)病-組織肥

10、大癥-內(nèi)分泌病-M蛋白病-皮膚損害綜合征（POEMS syndrome）發(fā)生的乳腺發(fā)育亦主要與甲減有關,病理性男性乳腺增生癥,藥物,約50%的男性乳腺增生癥歸因于青春期特發(fā)性，剩余病因中藥物占很大比例,病理性男性乳腺增生癥,藥物,病理性男性乳腺增生癥,病理性男性乳腺增生癥,內(nèi)容提要,男性乳腺增生癥的診斷,男性乳腺增生癥的診斷,實驗室檢查,性激素和促性腺激素測定有助于診斷原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能減退癥,如上述檢查結(jié)果均正常，則可診斷為特發(fā)性男性乳腺增生癥,肝和腎功能檢查有助于診斷肝和腎功能衰竭。甲狀腺激素測定，除外甲亢甲減,ACTH、皮質(zhì)醇、17-OHP和17-生酮類固醇可協(xié)助先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的診斷,1,2,3,LH和睪酮都低提示垂體功能減退；LH和睪酮都高提示雄激素抵抗；雌二醇或hCG明顯增高提示分泌此種激素的腫瘤,4,內(nèi)容提要,男性乳腺增生癥的治療原則,男性乳