患教活動(dòng)-膀胱疾病參考PPT

1、1,關(guān)愛健康 保護(hù)膀胱,2,健康定義,WHO的健康定義包含了三個(gè)范圍： 軀體：軀體健康 心理：心理精神完善健全 社會(huì)行為：規(guī)范、科學(xué)，具有良好社會(huì)適 應(yīng)能力,3,健康四大決定因素,父母遺傳15% 社會(huì)環(huán)境10%,自然環(huán)境7% 醫(yī)療條件8% 生活方式60%(飲食,運(yùn)動(dòng),不良習(xí)慣,心態(tài)等,4,膀胱功能,膀胱是一個(gè)中空的儲(chǔ)尿器官，接受腎臟產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管輸送至膀胱的尿液。正常膀胱容納約300500ml。 膀胱具有伸縮性 膀胱通過尿道與外界想通,5,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤是指膀胱內(nèi)新生物，主要有膀胱癌、膀胱錯(cuò)構(gòu)瘤、膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤及腺性膀胱炎,6,膀胱癌是泌尿系最常見惡性腫瘤,1,7,發(fā)病率,男性發(fā)病率大

2、約為女性的3倍左右,8,發(fā)病率,膀胱癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,9,治療費(fèi)用,10,死亡率,從1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降約33% 其原因歸功于： 疾病較早的診斷 治療方法的發(fā)展和規(guī)范化,11,危險(xiǎn)因素 1,種族 高加索白人的發(fā)病率高于拉丁族裔及黑人，亞洲黃種人的發(fā)病率相對(duì)較低 在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌上，不同人種的發(fā)病率相當(dāng),12,危險(xiǎn)因素 2,吸煙 1/3的膀胱癌和吸煙有關(guān) 吸煙者患膀胱癌的危險(xiǎn)度是不吸煙者的2至4倍 戒煙24年內(nèi)可以降低膀胱癌的危險(xiǎn)性3060% 煙斗、雪茄、嚼煙草和被動(dòng)吸煙都是可能的膀胱癌危險(xiǎn)因素,13,危險(xiǎn)因素 3,職業(yè)接觸 以下職業(yè)按膀胱癌危險(xiǎn)度由高到低排

3、列,14,危險(xiǎn)因素 4,感染 慢性泌尿系統(tǒng)細(xì)菌性炎癥 寄生蟲（如，血吸蟲） 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,15,危險(xiǎn)因素 5,既往病史 膀胱結(jié)石 治療惡性腫瘤或自身免疫性疾病的細(xì)胞毒藥物 （環(huán)磷酰胺、砷） 大劑量骨盆部位放療,16,危險(xiǎn)因素 6,食物因素 膀胱癌食物方面的危險(xiǎn)因素包括： 肝臟，蛋類，豬肉，腐敗的蔬菜，人工甜味劑 相對(duì)具有保護(hù)性的因素包括： 甘藍(lán)類蔬菜（花椰菜、青花菜及芥藍(lán)等），谷類，橘子，卷心菜，胡蘿卜,17,危險(xiǎn)因素 7,飲料因素 膀胱癌飲料方面的危險(xiǎn)因素包括： 蘇打水，咖啡，酒精飲料 相對(duì)具有保護(hù)性的因素包括： 礦泉水，脫脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的習(xí)慣,18,危險(xiǎn)因素 8,遺傳因素 家族性

4、的膀胱癌相對(duì)家族性其他惡性腫瘤來說是相當(dāng)少見的 在有明確陽性家族史的人群中，膀胱癌危險(xiǎn)度僅稍有增加 學(xué)者們正在積極尋找疾病相關(guān)的易感基因 （如，谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶基因,19,小結(jié),膀胱癌是我國(guó)最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤 50歲以上，尤其是男性，須在日常生活中高度警惕膀胱惡性腫瘤發(fā)生的可能 目前沒有證據(jù)顯示，膀胱癌具有明顯的家族遺傳性,20,組織病理學(xué),21,尿路上皮細(xì)胞癌 （Urothelium/transitional epithelium） 鱗狀細(xì)胞癌 腺細(xì)胞癌 其他：小細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌、癌肉瘤以及轉(zhuǎn)移性癌,組織學(xué)類型,Fleshner NE, et al. Cancer, 1996,78:1

5、505-1513,22,組織學(xué)分級(jí)（Grade,23,膀胱移行上皮乳頭狀增生,24,尿路上皮乳頭狀瘤,25,低度惡性乳頭狀尿路上皮腫瘤,26,低級(jí)別乳頭狀癌,27,高級(jí)別乳頭狀癌,28,膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)與診斷,臨床癥狀與體征 早期無任何臨床癥狀 最常見的臨床表現(xiàn)為血尿：無痛性全程肉眼血尿 尿路刺激癥狀 通常無陽性體征,29,如何診斷膀胱腫瘤,影像學(xué)檢查 膀胱鏡檢查及活檢,30,超聲檢查：最常用的檢查，無創(chuàng)，方便 KUB+IVP：可發(fā)現(xiàn)上尿路是否合并有腫瘤 CT：可判斷腫瘤范圍，腫瘤侵犯深度，周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移,影像學(xué)檢查,31,尿脫落細(xì)胞檢查,32,膀胱腫瘤診斷的主要手段，可明確有無腫瘤、腫

6、瘤大小、部位 膀胱鏡下活組織檢查是確診膀胱腫瘤的方法，必要時(shí)行隨即活檢,膀胱鏡檢查及活檢,33,膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)與診斷,膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查。 對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切。 診斷性TUR應(yīng)包括腫瘤基底的膀胱肌層。 對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。 對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描,34,膀胱癌手術(shù)治療,保留膀胱手術(shù) 根治性膀胱切除術(shù),35,保留膀胱手術(shù),經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù) 腔內(nèi)手術(shù)，無傷

7、口 痛苦少 適用于早期膀胱癌,36,保留膀胱手術(shù),膀胱部分切除術(shù) 開放手術(shù) 適用于膀胱腫瘤浸潤(rùn)較深或侵犯輸尿管口的膀胱腫瘤,37,開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù) 適用于浸潤(rùn)性腫瘤及高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)） 需要行尿流改道 尿流改道主要方法：原位回腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù),根治性膀胱切除術(shù),38,對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。 如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。 特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪,膀胱癌根治術(shù),39,尿流改道術(shù),手術(shù)方式： 不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建 選擇

8、依據(jù)： 患者的具體情況；患者的要求；術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),40,化療與放療,化療：術(shù)前輔助化療、術(shù)后化療等 放療：膀胱腫瘤對(duì)放療較敏感，可作為膀胱腫瘤的輔助治療手段,41,化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。 全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。 肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。 化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。 化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。 對(duì)需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪,膀胱癌非手術(shù)治療,42,隨訪和預(yù)后,保留膀胱手術(shù)后膀胱腫瘤隨訪定期膀胱鏡檢查 膀胱癌根治術(shù)后隨訪檢查腫瘤是否有轉(zhuǎn)移

9、,43,所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。 低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。 高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。 中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定,保留膀胱的膀胱癌隨訪,44,根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。 尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行,根治性膀胱切除術(shù)患者隨訪

10、,45,膀胱非尿路上皮癌,鱗癌：非血吸蟲性、血吸蟲性 腺癌：非臍尿管、臍尿管、轉(zhuǎn)移性 未分化癌（小細(xì)胞癌） 混合細(xì)胞癌,46,預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā),47,膀胱灌注的必要性,膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤，其中70 80為表淺性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT)，是表淺性膀胱癌的首選治療方法。 TUR-BT術(shù)后有10%-67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%-84%的患者復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)者10-30伴有惡性程度增加或向浸潤(rùn)型發(fā)展,48,預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)主要方法 膀胱灌注化療,49,膀胱灌注的必要性,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌電切術(shù)后有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后100-200天和術(shù)后600天。 復(fù)發(fā)原

11、因： 1.膀胱黏膜上皮持續(xù)接觸致癌物質(zhì)； 2.膀胱黏膜腫瘤多中心性生長(zhǎng)； 3.術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植； 4.手術(shù)未完全切除病灶致腫瘤殘留,50,膀胱灌注的必要性,術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)。而術(shù)后灌注治療可以大大降低由于腫瘤播散而引起的復(fù)發(fā)。 因此，術(shù)后加強(qiáng)膀胱內(nèi)藥物灌注以降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)，對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義,51,膀胱灌注藥物,理想的膀胱內(nèi)灌注治療的藥物： 1.對(duì)腫瘤細(xì)胞敏感性高， 2.迅速達(dá)到有效藥物濃度， 3.全身吸收少， 4.副作用小的特點(diǎn),52,膀胱灌注藥物,預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的灌注藥物主要有二類： 一。 免疫增強(qiáng)劑：如表

12、阿霉素、卡介苗、白細(xì)胞介素 、干擾素等，作用是調(diào)動(dòng)自體的白細(xì)胞聚集產(chǎn)生殺傷癌細(xì)胞的因子； 二?；熕幬铮喝绨⒚顾?、絲裂霉素、順鉑等；作用于細(xì)胞核DNA，阻止DNA的合成，使癌細(xì)胞不能增殖而死亡,53,常用灌注化療藥物,法瑪新 MMC THP 羥喜 指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA 循證證據(jù)： + + + + 療 效： + + + + 保留時(shí)間： 1h 2h 0.5h 1h （加熱增加療效） 不良反應(yīng)： + + + + （化學(xué)性膀胱炎）（血尿，刺激大） 細(xì)胞周期非特異性：,法瑪新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)豐富，療效確切，不良反應(yīng)小， 是理想的灌注化療藥物,54,膀胱灌注

13、的療程長(zhǎng)期性,TUR術(shù)后開始灌注時(shí)間 即刻 - 術(shù)后馬上灌注或在 6 到24小時(shí)內(nèi)開始 延遲 - 術(shù)后 10 or 14 天開始 灌注頻率 每周一次, 每?jī)芍芤淮?持續(xù) 4 8 12 周 維持治療 每月一次, 每三月一次至術(shù)后 1 年, 2 年,55,膀胱灌注化療維持1年很多人覺得太麻煩,是不是 覺得沒有這個(gè)必要? 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期,分別為術(shù)后100-200天,和術(shù)后600天.術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率. 對(duì)于中高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后,建議繼續(xù)膀胱灌注化療,每周一次,共4-8周,隨后每月1次,共6-12個(gè)月.

14、法瑪新臨床研究顯示,中位隨訪30.6個(gè)月,術(shù)后維持1年的膀胱灌注能夠有效降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率,其無腫瘤復(fù)發(fā)患者比例高達(dá)85.2%.同時(shí)其局部膀胱刺激小,嚴(yán)重不良反應(yīng)少. 所以我們建議你能夠堅(jiān)持完一年的完整治療，最大程度的防止腫瘤的復(fù)發(fā),56,足劑量膀胱灌注顯著降低復(fù)發(fā)率,法瑪新80mg和50mg組以及阿霉素50mg組與單純手術(shù)組相比，P0.001 法瑪新80mg和50mg組與阿霉素50mg組相比，P=0.02 研究設(shè)計(jì)：253例淺表性膀胱癌患者術(shù)后隨機(jī)接受法瑪新80mg(n=68)、50mg(n=64)或阿霉素50mg(n=60)膀胱灌注化療以及不接受膀胱灌注化療(n=61)。比較療效和不良反

15、應(yīng)。TUR術(shù)后約7到14天，進(jìn)行法瑪新或阿霉素膀胱灌注，每周一次，共8周，然后每月一次至1年,57,長(zhǎng)療程膀胱灌注顯著優(yōu)于短療程灌注,我們從圖中的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看到， 長(zhǎng)療程的無復(fù)發(fā)的比例明顯比短療程的高， 也就是說療程越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率越低,58,膀胱灌注幾點(diǎn)注意,治療前一天晚上充足睡眠，清洗會(huì)陰， 治療日晨禁飲水，灌注前排空膀胱尿液， 老年女性則保留尿液，在插入尿管引流尿液證實(shí)尿管插入膀胱后，排凈膀胱內(nèi)尿液后再灌注。 對(duì)于老年男性，由于大多數(shù)存在前列腺增生，灌注前應(yīng)排出殘余尿,59,膀胱灌注幾點(diǎn)注意,臥床時(shí)可以的話最好采取左、右側(cè)、仰俯臥位各l520分鐘，使藥物和膀胱壁黏膜組織充分接觸，確保藥物療效。 40-60分鐘后病人自主排出藥液。 藥物排出后多飲水，加速尿液生成，起到生理性膀胱沖洗作用，減少藥物對(duì)膀胱黏膜的刺激,60,膀胱灌注幾點(diǎn)注意,尿路刺激癥狀： 1.如果發(fā)生血尿尿道外口紅腫，嚴(yán)重的刺激癥狀，可暫停灌注或延長(zhǎng)灌注間隔時(shí)間， 2.發(fā)生輕微的尿頻尿痛，是由于藥物刺激膀胱黏膜下層神經(jīng)所致，不必緊張，多飲開水