2019腎病綜合征

1、腎病綜合征 (nephrotic syndrome, ns,腎病綜合征,掌握腎病綜合征的定義、病理生理、并發(fā)癥、診斷要點及治療原則。 熟悉腎病綜合征的病因、常見病理類型及其臨床特征、鑒別診斷、常見并發(fā)癥、主要治療。 了解腎病綜合征的一般治療、對癥治療、防治并發(fā)癥、預(yù)后,定義,大量蛋白尿(35/24) 低蛋白血癥(血清白蛋白30/l) 水腫 高脂血癥,分類 兒童 青少年 中老年 原發(fā)性 微小病變病 系膜增生性腎小球 膜性腎病 腎炎,系膜毛細血管 性腎小球腎炎,局灶 性節(jié)段性腎小球硬化 繼發(fā)性 過敏性紫癜腎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎, 糖尿病腎病 炎,乙型肝炎相 過敏性紫癜腎炎,乙型 骨髓瘤性腎病, 關(guān)

2、性腎小球腎, 肝炎相關(guān)性腎小球腎炎 淋巴瘤或?qū)嶓w 炎,先天性腎病 腫瘤性腎病, 綜合征 腎淀粉樣變性,腎病綜合征的分類和常見病因,一、大量蛋白尿： 分子屏障、電荷屏障受損原尿中蛋白含量 超過近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿 二、血漿蛋白減低： 白蛋白從尿中丟失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細胞中分解 低蛋白血癥 胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足 低蛋白血癥,病理生理,病理生理,三、水腫： 1、低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 水分進入到組織間隙水腫（基本原因） 2、有效循環(huán)血容量 交感神經(jīng)張力升高、兒茶酚胺分泌、腎素血管緊張素醛固酮活性增高、adh釋放 腎小球血流量及gfr 遠端腎小管對鈉的

3、回吸收 導(dǎo)致繼發(fā)性鈉、水潴留。,病理生理,四、高脂血癥： cho和tg ，血清中l(wèi)dl 、vldl,引起原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型,微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性、節(jié)段性腎小球硬化,原發(fā)性腎病綜合征 的病理類型及其臨床表現(xiàn),微小病變病,光 鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重 脂肪變性。 電 鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電 子致密物。 免疫熒光：陰性,光鏡：腎小球基本正常,電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合,電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合,臨床特點,1、年齡：兒童多見，尤2-6歲，成年發(fā)病率低，老年有一發(fā)病高峰。 2、腎病

4、綜合征：三高一低， 鏡下血尿發(fā)生率15%-20%，無肉眼血尿、無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。 3、激素：90%臨床治愈，50%可自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率可達60%，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為fsgs，成人敏感性差,系膜增生性腎炎,光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生,分輕、中、重。 電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見電子致密物。 免疫熒光：igania+3 非ianig或gm+3 呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)、毛細血管壁上,系膜增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)可見電子致密物沉積（電鏡x 400,1、發(fā)病率高，占原發(fā)性腎小球疾病的30% 2、青少年好發(fā)男女 3、起病前常有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，也可隱匿起病。 4、蛋白尿、血尿為主要

5、臨床表現(xiàn)，30%表現(xiàn)為腎病綜合征， iga腎病患者血尿高于非iga腎?。╥ga腎病鏡下血尿幾乎 100%，非iga70% ） 5、激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重有關(guān) ，輕者治療 效果好，重者反應(yīng)差,臨床特點,局灶性節(jié)段性腎小球硬化(fsgs,光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，早期出現(xiàn)于皮髓交界 處。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增 多，毛細血管塌陷)及玻璃樣變。 電鏡：腎小球上皮細胞廣泛足突融合。 免疫熒光：受累的節(jié)段中可見im及3呈團塊樣沉積,光鏡：系膜基質(zhì)增多，球囊粘連,1、青少年 男女 ,隱匿起病 2、fsgs可為特發(fā)性疾病，也可由轉(zhuǎn)化而來。 3、n.s 50-75%, 鏡下血尿75

6、%,肉眼血尿20%。 4、常出現(xiàn)近曲小管功能障礙，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿及磷酸 鹽尿。 5、激素及細胞毒藥物治療后療效差，尿蛋白不減少，但少 數(shù)輕癥病25% (受累腎小球較少)，尤其繼發(fā)于微小病變 病者經(jīng)治療有可能緩解,臨床特點,光鏡：早期腎小球基底膜上皮側(cè)可見排列整齊的嗜復(fù)紅顆粒, 進一步發(fā)展有“釘突”形成,晚期“鏈條狀”改變。 電鏡：上皮下可見許多排列整齊的電子致密物，可見到釘 突，足突廣泛融合。 免疫熒光：ig、c3呈均勻一致的細小顆粒在毛細血管袢沉 積,膜性腎病,i期膜性腎病，gbm空泡變性（pasm x400,ii期膜性腎病，上皮下嗜復(fù)紅蛋白（pasm x 400,ii期膜性腎病，基底膜

7、彌漫增厚（pasm x 400,ii期膜性腎病，基底膜彌漫增厚，釘突形成（pasm x 800,iii期膜性腎病，基底膜彌漫重度增厚，鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)形 成，系膜節(jié)段性增生（pasm x 400,iv期膜性腎?。╬asm x 400,1.好發(fā)于中老年男女 2.80%呈ns，40%病例具有鏡下血尿，但無肉眼血尿，病 變進展緩慢，常在發(fā)病5-10年后才出現(xiàn)腎功能損害 3.易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥(腎靜脈血栓發(fā)生率占50%) 3.25%病例可自行緩解。尚未出現(xiàn)釘突的早期mn用激素及 細胞毒藥物治療后，約60% 病例ns可緩解，但釘突 形成后，藥物療效差，不能使尿蛋白減少,臨床特點,光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌

8、漫重度增生,并插入到基 膜與內(nèi)皮細胞間，使毛細血管袢呈雙軌征。 電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見電子致密物。 免疫熒光：igg、c3呈顆粒狀沿毛細血管袢以及系膜區(qū) 彌漫性沉積,系膜毛細血管性腎炎,1、青少年男、女比例無差異 2、腎病綜合征(60%)，伴明顯血尿(幾乎100%有鏡 下血尿、肉眼血尿也常見) 3、疾病常持續(xù)進展，腎功能不全，高血壓及貧血 出現(xiàn)早，約50%-70%血補體c3 4、激素及細胞毒藥物不敏感，常無效，病變進展 快， 20%發(fā)病5年，50%發(fā)病10年crf,臨床特點,75%以上腎小球呈球性硬化，其余腎單位有代償肥大現(xiàn)象，免疫病理和電鏡檢查已無意義,硬化性腎炎,1.感染：與尿中免疫球蛋

9、白大量丟失、免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良、激 素和細胞毒藥物的使用有關(guān)。 2.血栓及栓塞 ： 有效血容量血液濃縮及高脂血癥血液粘稠度。 蛋白質(zhì)丟失及肝臟代償合成蛋白引起機體凝血、抗凝和纖溶 系統(tǒng)失衡。 血小板功能亢進、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等加重高凝,并發(fā)癥,3.急性腎功能衰竭： 有效循環(huán)血容量不足腎血流量 腎前性氮質(zhì)血癥（擴容利尿可恢復(fù)） 腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及大量蛋白管型阻塞腎小管腎小管內(nèi)壓力增高，間接引起腎小球濾過率 導(dǎo)致腎實質(zhì)性腎衰 4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 長期低蛋白血癥導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、生長發(fā)遲緩、內(nèi)分泌紊亂。 高脂血癥加重腎小球硬化。并發(fā)冠狀動脈硬化、心肌梗死的危險性增高

10、,并發(fā)癥,診斷和鑒別診斷,診斷步驟： 腎病綜合征 原發(fā)性腎病綜合征 病理診斷 有無并發(fā)癥,1、紫癜性腎炎 2、狼瘡性腎炎 3、糖尿病腎病 4、腎淀粉樣變性 5、骨髓瘤性腎病,鑒別診斷,1 好發(fā)于少年兒童 典型皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便 常在皮疹出現(xiàn)后14周出現(xiàn)腎損害 病理為繼發(fā)性iga腎病,過敏性紫癜性腎炎,常有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、多發(fā)性漿膜腔積液及多器官受累 化驗血清igg 、補體c3 、多種自身抗體 好發(fā)于青中年女性 腎活檢免疫熒光有多種抗體沉積,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,好發(fā)于中老年 糖尿病病史多年后出現(xiàn)尿改變，早期為微量白蛋白尿 發(fā)展到大量蛋白尿、腎病綜合征時，較快進入慢性腎衰 特征性眼

11、底改變,糖尿病性腎病,好發(fā)于中老年 原發(fā)性主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)，繼發(fā)性常繼發(fā)于慢性化膿感染、結(jié)核、惡性腫瘤，主要累及腎、肝、脾等 腎體積增大，呈腎病綜合征表現(xiàn) 腎活檢確診,腎淀粉樣變性,好發(fā)于中老年 骨痛，扁平骨x線有穿鑿樣空洞 血清單株球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)m帶 尿本周氏蛋白（+） 骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上,骨髓瘤性腎病,治 療,一般治療 1、休息 2、飲食： 正常量的高質(zhì)量蛋白飲食(1.0k/日) 多吃植物油、魚油及富含可溶性纖維的飲食。 熱量充分 低鹽(3,對癥治療： 利尿消腫： 1、噻嗪類利尿劑：雙氫克脲噻(氫氯噻嗪) 2、袢利尿劑：速尿(呋塞米)

12、3、潴鉀利尿劑：氨苯蝶啶 安體舒通 4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖苷(不含納)， 706代血漿 5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白 6、嚴重水腫者考慮血液濾過脫水,減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素ii受體拮抗劑， 鈣通道阻制劑或利尿劑,主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 機制： 用藥原則：起始用量要足、療程足夠長、撒藥要慢、維持用 藥要久 制劑：強的松 強的松龍 地塞米松 對激素治療反應(yīng)分三型(種)1、激素敏感型 2、激素依賴型 3、激素?zé)o效型,激素副作用： 感染 藥物性糖尿 骨質(zhì)疏松 股骨頭無菌性缺血壞死 上消化道出血 高血壓 低鉀等,細胞毒藥物 1、環(huán)磷酰胺()： ：1

13、00m累積量達6-8p.o 200m隔日6-8 i.v 2、鹽酸氮芥： 3、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、長春新堿,環(huán)孢素a:用于激素抵抗和細胞毒性藥物治療無效的ns,其他免疫抑制劑,環(huán)孢素：用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的腎病綜合征。3-5mg/kg/d，血清谷濃度在100-200ng/mg，一般療程3-6個月。 副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。 霉酚酸酯：用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的腎病綜合征。1.5-2g/d fk506：用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的腎病綜合征,降脂治療： 并發(fā)癥防治 1、感染 2、血栓及栓塞：白蛋白20常規(guī)使用抗凝劑 3、 4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,其他治療,根據(jù)腎小球疾病病理類型制定相應(yīng)的治療方案 1、及輕系膜： (有效率90%以上)反應(yīng)好而快(2周)，成人較慢(6-20)，有效率80%。 初治者可單用激素治療。 復(fù)發(fā)病例或單用激素療效差者應(yīng)并用細胞毒藥物。 2、系膜增生性腎炎 病變較輕可單用激素治療，病變較重者加用細胞毒性藥。合并高血壓者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,根據(jù)腎小球疾病病理類型制定相應(yīng)的治療方案,3 、fsgs：糖皮質(zhì)激素+細胞毒性藥物，6個月以上。 4、膜性腎病：激素+細胞毒性藥物+抗凝 5、系膜毛細血管性腎炎：腎