急性中毒與icu急性中毒搶救與自救技術(shù)學(xué)習(xí)班李主任參考PPT

1、1,急性中毒與ICU,廣州市第十二人民醫(yī)院ICU 李小強(qiáng),2,概述,急性中毒的治療是急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涉及臨床各科，又有其專(zhuān)業(yè)性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展使許多中毒的病人生命得以延長(zhǎng) ,同時(shí)也使危重病人數(shù)量大大增加 這類(lèi)病人出現(xiàn)危及生命的問(wèn)題時(shí)，非危重病醫(yī)學(xué)的其他專(zhuān)科領(lǐng)域的專(zhuān)家就難免感到力不從心，這時(shí)就需要ICU的支持和幫助,3,1993年，紐約世貿(mào)大廈地下車(chē)庫(kù)發(fā)生汽車(chē)爆炸，人們紛紛涌入大樓里漆黑一片的樓道，場(chǎng)面混亂不堪，很多人頭破血流，救援人員用了6個(gè)小時(shí)才將大部分人員疏散，死亡6人，傷1000多人。在那次事件后，1994年世貿(mào)大廈改善了疏散應(yīng)急指示系統(tǒng)，引進(jìn)了路明的自發(fā)光材料，裝置了自發(fā)光

2、疏散指示系統(tǒng)，連樓梯的扶手也被涂上了黃色的自發(fā)光油漆，以指示下樓的路線。正是這一及時(shí)的、亡羊補(bǔ)牢的舉措使18000多人在“911”事件中從燃燒的世貿(mào)中成功逃生,4,5,6,ICU的發(fā)展史,50年代早期，丹麥、瑞士等國(guó)在脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行期間曾集中大量病人給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)治療，死亡率明顯下降，獲得了極大的搶救效果 50年代后期美國(guó)有些大醫(yī)院開(kāi)始建立重癥監(jiān)護(hù)病房，最初是從搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重傳染病和呼吸衰竭病人開(kāi)始，逐漸發(fā)展到臨床各個(gè)領(lǐng)域,7,1970年美國(guó)26名醫(yī)生代表內(nèi)科、麻醉科、兒科和外科成立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì) 我國(guó)ICU崛起在70年代，最早在北京協(xié)和醫(yī)院建立，90年代后期發(fā)展迅速,8,ICU的特點(diǎn),

3、ICU是危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學(xué)的重要臨床、教學(xué)和科研基地 目標(biāo)是監(jiān)測(cè)危重病人生命體征變化和維持重要器官功能，防止高危病人序貫發(fā)生MODS,9,它打破傳統(tǒng)以器官為主的分科模式，研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重癥病人病理生理學(xué)變化、監(jiān)護(hù)和處理 所研究的內(nèi)容不只限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征,10,ICU的一些基礎(chǔ)理論,氧輸送和氧利用 炎癥反應(yīng) 休克 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) MODS,11,12,急性中毒的處理原則,中斷繼續(xù)接觸毒物 清除尚未被吸收的毒物,減低毒物的毒力 促排入血的毒物 特殊解毒劑的應(yīng)用,13,機(jī)械通氣在急性中毒中的作用,主要作用： 1.改善

4、通氣 2.改善氧合 3.減少呼吸功,14,呼吸機(jī)的適應(yīng)癥,經(jīng)對(duì)癥治療、普通氧療等措施，癥狀無(wú)改善，且達(dá)到上機(jī)生理指標(biāo)的急慢性呼吸衰竭患者,15,上呼吸機(jī)的生理指標(biāo),R35次/分 潮氣量8kPa 以上指標(biāo)僅供參考，尚需結(jié)合臨床，對(duì)某些患者而言，可能尚未達(dá)到上述某些指標(biāo)就要插管和機(jī)械通氣了,16,機(jī)械通氣期間的呼吸道管理,保持氣道通暢 注意呼吸道分泌物的清理 呼吸道的濕化,17,血液凈化在急性中毒的運(yùn)用,是否采用血液凈化來(lái)清除體內(nèi)藥物或毒物主要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及中毒的并發(fā)癥 根據(jù)毒物的代謝和理化性質(zhì)選擇血液凈化的方式和時(shí)機(jī),18,血液凈化應(yīng)用于中毒的指征,血漿藥物或者毒物濃度已高達(dá)致死濃度者 藥

5、物或者毒物有繼續(xù)吸收的可能 嚴(yán)重中毒伴有中樞功能不良，導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓 盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無(wú)效者 由于肝臟、心臟、腎功能不全導(dǎo)致排泄毒物能力降低 具有代謝和（或）延遲效應(yīng)的毒物中毒：甲醇、乙二醇和百草枯,19,血液凈化的方法,血透 血灌 血濾 血漿置換 腹膜透析,20,血透,主要通過(guò)彌散的原理對(duì)低分子量（500以下）、分布容積1L/kg、蛋白結(jié)合率 80%的藥物或毒物具有很好的清除能力 脂溶性的藥物或毒物通常有較大的分布容積且與血漿蛋白大量結(jié)合不易用血透清除,21,可被血透排除的藥物或毒物,巴比妥類(lèi)：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、異戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可

6、巴比妥等 鎮(zhèn)靜催眠藥:導(dǎo)眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠靈 抗抑郁藥：多慮平、氯氮平、阿咪替林 醇類(lèi)：甲醇、乙醇、異丙醇 止痛藥：阿斯匹林、水楊酸鹽、撲熱息痛、非那西丁 抗生素：青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類(lèi)藥物、氯霉素、異煙肼、利福平 心血管藥物：洋地黃毒甙、地高辛,22,可被血透排除的藥物或毒物,其他藥物：酚類(lèi)、氯喹、甲狀腺素、類(lèi)嗎啡肽、硫氫酸鹽、重硌酸鉀、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、樟腦 鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 內(nèi)毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸 金屬：砷、銅、鈣、鐵、鉛、汞、鉀、鋰、鋁等 有機(jī)毒物：來(lái)蘇、煤酚

7、注意：血液透析搶救藥物或者毒物中毒，一定要在中毒的12小時(shí)內(nèi),23,24,血液濾過(guò),主要通過(guò)對(duì)流和超濾的原理清除大中分子量的物質(zhì) 持續(xù)性血液濾過(guò)尤其適用于具有高度組織結(jié)合力或細(xì)胞內(nèi)分布或由器官組織向血中再分布速率緩慢的藥物或毒物 沒(méi)有什么絕對(duì)禁忌，比較符合生理，對(duì)循環(huán)等影響小,25,腹膜透析,用于清除低分子量或中分子量、低分布容積、低蛋白結(jié)合率的極性水溶性藥物或毒物 腹膜透析效率低于其它血液凈化技術(shù),26,血液灌流,通過(guò)吸附清除毒素、毒物、中大分子量的抗體、脂蛋白及膽紅素等 樹(shù)脂灌比碳灌對(duì)脂溶性毒物清除效果好 容易引起血小板減少和出血、低血鈣,27,可被血液灌流排除的藥物或毒物,巴比妥類(lèi)：巴比

8、妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、異戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 鎮(zhèn)靜催眠藥:導(dǎo)眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠靈、鴉片類(lèi)、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、氯丙嗪、泰爾等、非那根 抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪等 止痛藥：阿斯匹林、水楊酸鹽、撲熱息痛、非那西丁、甲基水楊酸鹽 抗生素：青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類(lèi)藥物、氯霉素、異煙肼、利福平、奎寧、呋喃妥因、多粘菌素,28,可被血液灌流排除的藥物或毒物,醇類(lèi)：甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇 心血管藥物：洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁 其他藥物：阿托品、酚類(lèi)、氯喹、甲狀腺素、

9、類(lèi)嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、三氯乙烯、樟腦 鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 內(nèi)毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸 農(nóng)藥：樂(lè)果、對(duì)硫磷、含氯殺蟲(chóng)劑 金屬：砷、銅、鈣、鐵、鉛、汞等、 毒素：木通、蘑菇中毒、瓢覃素、白瓢覃素、蛇毒,29,30,血漿置換,通過(guò)血漿分離器分離廢棄血漿，不斷輸入新鮮血漿來(lái)補(bǔ)充而達(dá)到治療目的,31,32,33,體外膜肺的應(yīng)用,從大靜脈引出血液，經(jīng)滾動(dòng)泵被驅(qū)入膜肺，通過(guò)氧合器進(jìn)行氧合及二氧化碳清除，自膜肺流出的動(dòng)脈血經(jīng)導(dǎo)管流回體內(nèi)。可起到呼吸輔助和循環(huán)輔助的作用 適應(yīng)癥：對(duì)于肺部的急性病變，考慮可以逆轉(zhuǎn)、以呼吸機(jī)

10、輔助呼吸效果不佳、嚴(yán)重而威脅生命的缺氧癥，以及有長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的禁忌癥者。 禁忌癥：對(duì)病變不可能恢復(fù)的肺纖維化的慢性肺疾患，出血性疾病，不可逆腦損害，進(jìn)行性全身病變的呼吸衰竭等。 在搶救危重中毒時(shí)可考慮行體外膜肺作支持過(guò)渡治療,34,病例一,患者黃某，因在單位進(jìn)食午餐后出現(xiàn)胃腸道癥狀，外院查CHE20u（30-80u），予阿托品共4639mg，出現(xiàn)煩躁、譫妄至昏迷抽搐，復(fù)查CHE50u，轉(zhuǎn)至我院時(shí)心率不快，血壓偏低，皮膚干燥，瞳孔大，血尿阿托品濃度高，停阿托品后數(shù)小時(shí)神志恢復(fù),35,問(wèn)題,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷？ 阿托品化和阿托品中毒的判斷 阿托品中毒的治療,36,病例二,患者張某，女，25歲，因自服樂(lè)果送外院對(duì)癥處理后神志清醒，隨后減阿托品量，第二日下午突發(fā)心跳呼吸驟停，行CPR后有心跳無(wú)呼吸，合并高熱、尿