生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療

1、新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療,新生兒感染概述,盡管更新更有效的消毒劑和抗生素相繼問世，但感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍居高不下，是引起我國新生兒死亡和致殘的重要因素。 細菌和病毒是最常見的病原體 其次為霉菌、原蟲、螺旋體等,TORCH是弓形蟲(toxoplasma)、其他(other)、風疹病毒(rubella virus，RV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)英文字頭的簡稱 是引起宮內感染的常見病原體,近年來，梅毒、細小病毒B19(parvovirus Bl9)、乙型肝炎病毒、解脲支原體(ureaplas

2、ma urealyticum)、人類免疫缺陷病毒等感染 逐漸增多，也成為宮內感染的常見病原體,新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時或出生后 出生前感染：病原體經母親血液透過胎盤感染胎兒是最常見的途徑，又稱宮內感染。 宮內感染主要是病毒引起的慢性感染，可導致流產、死胎、死產、胎兒宮內發(fā)育遲緩、先天性畸形及嬰兒出生后肝脾腫大、黃疸、貧血、血小板減少以及神經系統(tǒng)受損等多器官損害 即“宮內感染綜合征,母親菌血癥 泌尿生殖系統(tǒng)病原體上行性感染羊膜囊 胎兒吸入污染的羊水 羊膜囊穿刺等有創(chuàng)性操作而又消毒不嚴時也可導致胎兒感染并引起早產,出生時感染： 胎兒通過產道時接觸、吸入污染的分泌物或血液中的病原體 胎膜早破

3、、產程延長、分娩時消毒不嚴 經陰道采胎兒頭皮血等有創(chuàng)胎兒監(jiān)護檢查 產鉗助產損傷 窒息復蘇等均可使胎兒感染,出生后感染：較上述兩種感染更常見 病原體可通過皮膚粘膜創(chuàng)面、呼吸道、消化道及帶菌的家庭成員醫(yī)護人員接觸傳播，其中 與攜帶病毒的母親密切接觸是新生兒生后病毒感染最重要的途徑 消毒不嚴的各種導管和儀器也可造成醫(yī)源性感染 手衛(wèi)生問題貫穿于以上三個階段,新生兒早期感染,新生兒早期發(fā)生的各種病原體感染統(tǒng)稱為新生兒早期感染（早發(fā)感染） 本講主要討論新生兒早發(fā)型敗血癥(Neonatal early-onset septicemia，NEOS），它與晚發(fā)型敗血癥（NLOS）相對應,這種分類方法源于國外 N

4、EOS主要是強調細菌來源于宮內或產時，致病菌譜比較集中，如 澳大利亞，生后48小時內發(fā)生的敗血癥80%由GBS和G-細菌引起，所以以48小時為界限，以便指導臨床抗生素的選擇及預后的估計 美國等其他國家界定在72小時 另有些國家界定在5天 大多數(shù)國家都界定在7天,我國大學教材、實用新生兒學等也選擇7天作為早發(fā)型新生兒敗血癥與晚發(fā)型敗血癥的界定點 早發(fā)型敗血癥病情兇險，死亡率高,而晚發(fā)型敗血癥易并發(fā)腦膜炎,故早期診斷、早期治療極為重要 前者以宮內或產時感染為主，后者多為出生后感染，兩者在感染病原菌上有差別 這樣劃分對臨床治療有指導作用,新生兒敗血癥在新生兒疾病中具有較高的發(fā)病率及死亡率 發(fā)病率 在

5、活產兒中占的比例為0.1%-1%，在極低出生體重兒中占的比例為16.4%，在長時間住院患兒中占30%，發(fā)病率在新生兒感染性疾病中僅次于新生兒肺炎 Kristof K，Kocsis E，Nagy K Clinical microbiology of early onset and late onset neonatal sepsis，particularly among preterm babiesJ Acta Microbiol Immunol Hung，2009，56( 10) : 21,死亡率為10%-50% 余加林.新生兒敗血癥的診斷和治療J.實用兒科臨床雜志，2005,20(2):10

6、0-102. 而且有很大一部分預后會出現(xiàn)各種后遺癥 正是由于高的發(fā)病率及死亡率，該病受到了臨床兒科醫(yī)生的重視,早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素,早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素較多 通過回顧性分析我院2008年01月-2013年01月NICU收治的75例血培養(yǎng)為陽性的早發(fā)型新生兒敗血癥的病例資料 早產兒25例（33.33%），有窒息史患兒22例（29.33%），羊水污染的患兒20例（26.67%），出生體重2.5kg的有30例（40%），孕母感染的有56例（74.67%），胎膜早破52例（69.33%），宮內窘迫46例（61.33,皮膚及黏膜感染4例（5.33%），臍部感染3例（4%），呼吸道感染4例

7、（5.33%） 通過以上資料，我們可以看出 胎齡越小、體重越輕的患兒更容易發(fā)生新生兒敗血癥 圍生期的一些易感因素對新生兒敗血癥的發(fā)生有著決定性的影響，且圍生期的易感因素對早發(fā)型新生兒敗血癥的影響要大于晚發(fā)型敗血癥,早發(fā)型新生兒敗血癥的致病菌,新生兒敗血癥的病原菌隨著時間不斷發(fā)生變化，而且地域的不同致病菌也不盡相同 一般認為每隔10年新生兒敗血癥的致病菌群會發(fā)生明顯的變化 據國外文獻報道 20世紀3040年代，新生兒敗血癥的致病菌主要以A組溶血性鏈球菌為主 5060年代變化為大腸埃希氏桿菌,60年代初流行耐青霉素金黃色葡萄球菌 70年代以來有報道稱B組溶血性鏈球菌(GBS)為敗血癥的主要病原菌

8、我國則主要以葡萄球菌為主,其次為大腸埃希菌 80年代以來，主要致病菌轉變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓?近十幾年來，由于抗生素的應用和各種醫(yī)療干預，新生兒敗血癥的病原菌發(fā)生了很大的變化 過去我們認為凝固酶陰性葡萄球菌屬于機會致病菌，它是我們皮膚黏膜上的正常菌群，一般情況下不會引起感染 但是近幾年的文獻報道中，新生兒敗血癥血培養(yǎng)結果中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率已逐漸增加，且已超過了金黃色葡萄球菌 并且在院內感染中占有更大的比例,我院上述研究中145例新生兒敗血癥的血培養(yǎng)結果顯示：均為單一細菌感染，在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌為99例（68.28%），革蘭陰性菌為46例（31.72%） 早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒

9、敗血癥兩組病原菌構成見表1,表1 兩組致病菌分布(n,比較得出 早發(fā)組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌均有較高的發(fā)生率 革蘭陽性菌36例（48%）,革蘭陰性菌39例（52%） 可見革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢,其中大腸埃希菌18例（24%），表皮葡萄球菌14例（18.67%），肺炎克雷伯桿菌10例（13.33%），金黃色葡萄球菌8例（10.67%），其他條件致病球菌9例（12%），腸球菌3例（4%），鏈球菌和微球菌各一例，其他桿菌6例（8%），銅綠假單胞菌5例（6.67%） 可見早發(fā)型新生兒敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌 上述結果與國內研究大致一樣,早發(fā)型新生兒敗血癥

10、的診斷,一）臨床表現(xiàn) 早期癥狀體征常不典型，一般表現(xiàn)為反應差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、重者不吃、不哭、不動、體重不增等癥狀 出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應高度懷疑敗血癥： 黃疸：有時是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重,肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大 出血傾向：皮膚粘膜瘀點、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等 休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預后不良 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫,可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節(jié)炎和骨髓炎等。 雖然新生兒敗血癥早期臨床癥狀不典型，但根據患兒入院時的首發(fā)癥狀與體征也可有所發(fā)現(xiàn)。

11、早發(fā)型新生兒敗血癥的首發(fā)表現(xiàn)以黃疸、拒乳、反應差為主,二）輔助檢查 1細菌學檢查 (1)細菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)：應在使用抗生素之前，抽血時必須嚴格消毒；同時作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率,腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液除培養(yǎng)外，還應涂片找細菌；尿培養(yǎng)最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培養(yǎng)陽性有助于診斷。 其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液(氣管插管患兒)等細菌培養(yǎng)，陽性僅證實有細菌定植但不能確立敗血癥的診斷,2)病原菌抗原檢測： 采用對流免疫電泳(CIE)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、乳膠顆粒凝集(LA)等方法用于血、腦脊液和尿中致病菌抗原檢測 基因診斷方

12、法：應用質粒(plasmid)分析、限制性內切酶分析(restriction endonucle aseanalysis，REA)、核酸雜交(nucleic deicacid hybridization)、聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)等方法用于鑒別病原菌的生物型和血清型，有利于尋找感染源,2非特異性檢查 (1)外周血象：白細胞（WBC）總數(shù)25109/L；3天者WBC20 109/L）。 (2)細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細胞數(shù)（I/T）0.16。 (3)血小板計數(shù)100109/L (4)C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP

13、)：是急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的參數(shù)。在急性感染68小時后即上升，860小時達高峰，感染控制后可迅速下降。8g/ml(末梢血方法) 為異常,5)血清降鈣素原（PCT）：細菌感染時PCT出現(xiàn)較CRP早，有效抗生素治療后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT2.0g/L 為臨界值。 (6)白細胞介素-6（IL-6）:早期診斷敏感性90，陰性預測值95。炎癥發(fā)生后反應較CRP早，炎癥控制后24小時內恢復至正常,7)中性粒細胞表面抗原CD64 ：研究表明CD64 是診斷新生兒早發(fā)感染的有價值標記物，無論0h還是24h其診斷準確度、靈敏度、陰性和陽性預告值均高于CRP。 C

14、D64在新生兒敗血癥中的表達顯著升高有助于早期診斷新生兒敗血癥,判斷病情、評價療效和估計預后,三）確診敗血癥 具有臨床表現(xiàn)并符合下列兩 條中任意一條： 血培養(yǎng)或無菌體腔內培養(yǎng)出致病菌 如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌，則必須于另次（份）血或無菌體腔內，或導管頭培養(yǎng)出同種細菌,四）臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備下列兩條中任意一條 非特異性檢查2條 血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性,早發(fā)型新生兒敗血癥的治療,1抗生素治療用藥原則 早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結果即應使用抗生素 靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結合當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用(見表2

15、) 病原菌明確后可根據藥敏試驗選擇用藥 藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥,表2 新生兒抗菌藥物選擇和使用方法,王衛(wèi)平主編 兒科學 第八版 2013年3月,頭孢吡肟說明書,適應癥 可用于治療成人和2月齡至16歲兒童敏感細菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染（肺炎和支氣管炎），單純性下尿路感染和復雜性尿路感染（包括腎盂腎炎），非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染，復雜性腹腔內感染（包括腹膜炎和膽道感染），婦產科感染，敗血癥，以及中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的經驗治療。也可用于兒童細菌性腦脊髓膜炎,2月齡以下兒童經驗有限 可使用每公斤體重50毫克劑量。然而2月齡以上兒童患者的資料表明，每公斤30毫克，每8或12

16、小時一次對于1至2月齡兒童患者已經足夠 對2月齡以下兒童使用本品應謹慎,亞胺培南西司他?。ㄌ┠?對3個月以內的嬰兒或腎功能損害的兒科病人（血清肌酐2毫克/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據 本品不推薦用于治療腦膜炎。若懷疑患有腦膜炎者，應選用其它合適的抗生素,療程足： 血培養(yǎng)陰性，經抗生素治療后病情好轉時應繼續(xù)治療57天 血培養(yǎng)陽性，療程至少需1014天 有并發(fā)癥者應治療3周以上,注意藥物毒副作用： 1周以內的新生兒，尤其是早產兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每1224小時給藥1次 1周后每812小時給藥1次 氨基糖甙類抗生素因可能產生耳毒性目前已不主張在新生兒期使用,邵肖梅等主編 實用新生兒學 2011年第4版,