前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治

1、前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治,前列腺穿刺活檢發(fā)展史,1930年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查 1937年Astrald首次報道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù) 1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床,20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用 1999 Porroti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢,前列腺穿刺活檢發(fā)展史,前列腺穿刺活檢歷史變遷,盲目穿刺 肛診引導(dǎo) 影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢,經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸 或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢 已經(jīng)成為公認(rèn)的成熟的穿刺方法 顯著提高了檢出的陽性率,前列腺穿刺活檢的指征,1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 任何PSA值 直腸指檢敏感性59%

2、，特異性89% Richie JP 報道不同年齡組直腸指檢 陽性預(yù)測值為17-38%。僅8%經(jīng)直腸 指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā) 現(xiàn)腫瘤,前列腺穿刺活檢的指征,2）PSA 10ng/ml， 任何f/t PSA或PSAD值 （3）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值異常,前列腺穿刺活檢的指征,4）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值正常 B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié) 或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號 如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪,f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15 可以作為前列腺穿刺活檢的相對適應(yīng)癥 以f/t PSA0.250.27或 PSAD值 0

3、.15作為標(biāo)準(zhǔn) 可以避免一些不必要的活檢 提高診斷的敏感性,PSA正常的前列腺癌,直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) PSA 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號,重 復(fù) 穿 刺,第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺 （1）PSA 10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD值 （2）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA 或PSAD值異常 或直腸指檢和影像學(xué)異常,PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個月 復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次 10ng/ml或PSAV 0.75/ml/年，前次活檢結(jié)

4、果為高級別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺,重 復(fù) 穿 刺,重復(fù)穿刺的時機,兩次穿刺間隔時間尚有爭議 目前多認(rèn)為13個月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺,對兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查 TUR-P時機,前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備（目前無統(tǒng)一的指南供參考,1）大多數(shù)美國醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予 抗生素和洗腸準(zhǔn)備 （2）活檢前710天停用阿司匹林， 非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血 （3）是否使用麻醉劑尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),前列腺穿刺與影像學(xué)檢查的時機選擇,前列腺穿刺出血會影響影像學(xué)的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進(jìn)行,前列腺穿刺活檢方法,1）經(jīng)

5、直腸前列腺穿刺-首選 （2）經(jīng)會陰前列腺穿刺 直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診 提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢 在B超引導(dǎo)下穿刺活檢,前列腺6點穿刺活檢法,DRE引導(dǎo)的活檢 6點系統(tǒng)活檢（sextant biopsy） 改良的6點系統(tǒng)活檢 擴大或多點（extended）穿刺法 （8點穿刺法、10點穿刺法、 12點穿刺法、 14點穿刺法 ） 飽和穿刺法（saturation,經(jīng)典的前列腺6點穿刺活檢法 在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge 1989,改良的前列腺6點活檢法 向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方,前列腺廣泛穿

6、刺活檢 中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對外周帶的活檢，比6點系統(tǒng)活檢提高2030%診斷率,前列腺12點穿刺活檢,BPH時PI變成很薄的外殼，6點穿刺活檢有較高的假陰性率 體積 50ml 陽性率38% 12點活檢 體積 50ml 陽性率23% 810點活檢,前列腺體積對穿刺活檢結(jié)果的影響,整個腺體而不是某一區(qū)域 20個點左右 多數(shù)取經(jīng)會陰途徑，與內(nèi)照射方法相同,前列腺飽和活檢技術(shù),6點穿刺，重作穿刺活檢，仍有1534%的假陰性率，可能原因為穿刺點太少，尤其是外周帶穿刺點少，因癌80%在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低 體積 20ml，陽性率為40% 體積 80ml，陽性率僅為10% 陽性

7、率與體積呈負(fù)相關(guān) 體積較大者，6點穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的,6點穿刺的不足,臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多 前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，020%發(fā)生于移行帶 多針穿刺活檢檢出率 高于6針穿刺 多針穿刺陽性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測癌的分期 四針以上標(biāo)本陽性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達(dá)80% 五針以上標(biāo)本陽性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性達(dá)87,多針穿刺的意義,增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽性率 穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥 10針或是10針是較理想的選擇 五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點穿刺法,穿刺針數(shù),1）出血 血尿 12.5

8、80% 持續(xù)07天 平均3天 直腸出血 1.337% 持續(xù)07天 平均2天 活動性出血 經(jīng)直腸指壓前列腺 直腸填塞或鉗夾止血 直腸灌注或靜滴止血藥物 直腸鏡局部注射止血藥物，出血點電凝止血 穿刺點越多越靠近中線出血可能性越大 阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風(fēng)險,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,2）感染 沒有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73% 發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見治病菌 有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌， 厭氧菌感染后果嚴(yán)重 使用激素可增加感染機會 常用抗生素：喹諾酮類 活檢前洗腸,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,3）疼痛和不適 探頭對肛管和直腸粘膜的壓迫 對粘膜和前列腺的穿刺 活檢裝置的沖擊

9、力 約19%可能拒絕再次活檢,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,前列腺周圍神經(jīng)阻滯 直腸內(nèi)涂抹局麻藥物膠漿 局部應(yīng)用硝酸甘油膏 口服非甾體類抗炎藥物 和鎮(zhèn)痛劑 吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,疼痛和不適的預(yù)防方法,前列腺周圍神經(jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法,血管迷走神經(jīng)反射 患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮， 直腸擴張致胃腸血管擴張和大腦供血不足 輕度 心動過速 中度 血壓下降 需補液 重度 驚厥 意識喪失等 年齡較小常見 采用局麻后減少,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,尿潴留 - 前列腺水腫 附睪炎 - 穿刺點數(shù)目增加有關(guān) 數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn) 前列腺周圍血腫 - 罕見 DIC - 一例報告與晚期腫瘤 釋放促凝和纖溶物質(zhì)有關(guān),前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,Color Doppler