實用新生兒學-課件模板-099(共277)

1、實用新生兒學 課件模板-99,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,四、單純皰疹病毒感染 單純皰疹病毒（HSV）感染是小兒時期常見的病毒性感染性疾病之一，新生兒期感染并不常見，約占新生兒的0.2 0.5 。發(fā)病者常累及全身多數器官而引起全身感染，預后嚴重，病死率高。感染新生兒34是經產道由單純皰疹病毒型引起。 【病毒學】 HSV屬皰疹病毒屬，為DNA病毒，其形態(tài)與同屬的CMV、EB病毒、水痘病毒相似，HSV種族特異性不強，可感染豚鼠、小白鼠等動物,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,目前已知病毒具有兩種抗原型，即單純皰疹病毒型（HSV）和單純皰疹病毒型（HSV），前者主要感染口腔黏膜、中樞神經系

2、統(tǒng)，偶見于生殖器，后者則與生殖器感染有關。 【流行病學】 HSV廣泛存在于人體內，在體內HSV是否致病與宿主狀態(tài)有關，HSV感染者85%為無癥狀的亞臨床感染，病毒呈潛伏狀態(tài)成為持續(xù)帶病毒者,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,青春期后人群中90%以上為HSV抗體陽性。新生兒HSV感染與其母親生殖道感染密切相關。據報道孕期婦女HSV感染為非孕婦女的3倍，且孕期HSV感染率隨孕期進展而逐漸增高。據調查孕32周后孕婦HSV感染者，其新生兒感染率約10%。新生兒中早產兒HSV感染危險性高于足月兒45倍。 【傳播途徑】 新生兒獲得HSV感染有以下三種途徑： 1宮內感染 約占新生兒HSV感染的5,實用新生

3、兒學：四、單純皰疹病毒感染,妊娠早期孕婦感染HSV，病毒可經血液循環(huán)經胎盤感染胎兒，引起胎兒靶器官發(fā)育障礙而致胎兒流產，先天畸形，如小頭畸形，腦鈣化等。孕中期后胎兒感染HSV可致死產。 2出生時感染 是新生兒HSV感染的最主要途徑，約占新生兒HSV感染的80%90%。孕后期孕婦發(fā)生HSV感染，無論是原發(fā)或再發(fā)感染，產道內大量皰疹病毒經胎盤或逆行感染胎兒；或胎兒娩出經產道時呼吸道、眼、口腔黏膜、臍帶接觸含有HSV的分泌物而發(fā)生感染,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,3出生后感染 新生兒出生以后可以通過接觸帶HSV的母親或家庭成員、護理人員的體液而發(fā)生感染，約占新生兒HSV感染的5%10%。醫(yī)院

4、內器械傳播則較少見。 【病理改變】 HSV感染的組織病變具有多樣性，但以巨細胞病變和典型的核內及胞質包涵體為特征性的病理改變。血行播散最常受損器官為肝、腎上腺，受損器官可有廣泛細胞損害，形成灶性壞死,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,皮膚及黏膜皰疹典型病變?yōu)閱畏啃?，皰液內含有上皮細胞，多核巨細胞和白細胞，局部皮膚水腫，變性，真皮無壞死病灶，但有毛細血管擴張和單核細胞浸潤。 【臨床表現(xiàn)】 與新生兒CMV感染不同，在新生兒中罕見無癥狀的HSV感染。新生兒HSV感染的臨床表現(xiàn)隨感染的時間而不同。 1出生時或出生后獲得的新生兒HSV 感染 根據臨床表現(xiàn)可以分為3種類型：累及多器官的全身播散性疾?。喊?/p>

5、括肺、肝、腎上腺、皮膚、眼和（或）腦多可以被累及（以下稱為播散性HSV?。?；伴或不伴皮膚損害的中樞神經系統(tǒng)被累及稱為CNS HSV病；僅限于皮膚、眼睛和口腔累及的HSV 感染稱為SEM 病,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,這種分類可預測新生兒HSV感染的發(fā)病率和死亡率。播散性HSV病或SEM病的患兒一般在生后1012天出現(xiàn)癥狀，而CNS HSV病的癥狀出現(xiàn)略晚，平均在生后1619天。 （1）播散性HSV?。哼^去，播散性HSV病占所有新生兒HSV感染的1223，自從應用抗病毒藥物治療以來，該數字已經降低到25%左右,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,CNS的累及也是播散性HSV病的重要組成

6、，發(fā)生在60%75%的播散性HSV病的患兒中。盡管存在水皰樣皮疹有助于診斷HSV感染，20%以上的播散性HSV病新生兒在整個病程中不發(fā)生皮膚皰疹?；純撼３１憩F(xiàn)為病毒性膿毒病（viral sepsis），包括呼吸衰竭、肝功能衰竭和DIC。肺部、腎上腺、胃腸道、肝臟、胰腺和腎臟都可以受累,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,若不及時治療，死亡率高達80%，死亡原因通常為嚴重的凝血障礙、肝功能障礙和呼吸衰竭；應用阿昔洛韋治療后，死亡率降至55%，但存活者25%有嚴重的神經系統(tǒng)損害。 （2）CNS HSV?。杭s占所有新生兒HSV感染的13，伴或不伴SEM損害。臨床表現(xiàn)包括驚厥（局灶性或全身性）、昏睡、

7、易激惹、震顫、呼吸暫停、拒食、體溫不穩(wěn)定和前囟飽滿及張力增高,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,腦脊液檢查細胞數增高，以淋巴細胞為主，蛋白增高，可分離出HSV。腦電圖檢查可正常，也可表現(xiàn)為彌漫性異常。60%70%的患兒在疾病的過程中出現(xiàn)皮膚皰疹。如果沒有皮膚損害而有明顯的中樞神經系統(tǒng)體征時，很難與其他病毒和細菌感染相鑒別，從而導致懷疑新生兒敗血癥的可能。該型的死亡率也從抗病毒藥物應用前的50%降至現(xiàn)在的15%，僅30%的存活者在1歲時發(fā)育正常,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,死亡原因通常是腦的破壞性病變所致，新生兒HSV病可累及腦的任何部位且常常是多部位的，與新生兒期以后起病的單純皰疹腦

8、炎所見的以顳葉為主的損害部位相反。 （3）SEM病：感染局限于皮膚、眼睛和（或）口腔，過去占所有新生兒HSV病的20%左右，隨著早期抗病毒藥物治療的引入，其發(fā)生率已增加到45%左右,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,根據定義，SEM病的嬰兒常有以下局限性感染。較少在疾病的急性期沒有明顯的CNS受累，在反復皮膚黏膜皰疹的嬰兒中也有25%在隨訪時神經系統(tǒng)評估異常。 1）皮膚黏膜：80%85%有水皰樣皮疹，皰疹可在皮膚任何部位出現(xiàn)，但最常見于頭皮及面部，以成串皰疹出現(xiàn)，亦可分散存在，皰疹直徑可大于10mm，基底為12mm紅斑樣皮疹,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,皮膚損害亦可為出血及紫癜而無皰

9、疹。皮膚損害常在數日內消失，但亦有反復發(fā)作達數周，甚至數年。 2）眼：常表現(xiàn)為角膜炎、結膜炎、脈絡膜視網膜炎等。重者可因角膜受損形成瘢痕、脈絡膜視網膜瘢痕、白內障或視神經萎縮而導致失明。 3）口腔黏膜：可單獨出現(xiàn)或伴隨其他損害出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜、舌、咽部黏膜反復出現(xiàn)皰疹、潰瘍,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,2宮內發(fā)生的先天性HSV 感染 先天性HSV感染盡管少見（僅占所有新生兒HSV感染的5%）但后果嚴重。其特征性的標志為出生時即存在的或在出生后不久出現(xiàn)的水皰樣皮疹。伴隨的異常包括先天畸形（60%）、脈絡膜視網膜炎（40%50%）和小眼畸形（25%）。皰疹多為全身分布。其他皮膚損害包括

10、大皰和皮膚瘢痕（10%15,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,15%的患兒在出生時存在顱內鈣化灶，并在嬰兒期繼續(xù)進展。頭顱影像學（CT或MRI）可有提示腦損害的證據，如積水性無腦畸形（hydranencephaly）、腦壞死和腦萎縮。其他發(fā)現(xiàn)包括放射學骨骼透亮帶、宮內生長遲緩、肢體發(fā)育不全、皮膚發(fā)育不全、皮膚色素異常、皮膚潰瘍、肝脾大、視神經萎縮、視網膜發(fā)育不全、持續(xù)性眼內胎兒血管（persistent intraocular fetal vascula ture）、角膜渾濁和白內障等,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,約30%在新生兒期有驚厥。死亡率40%，存活者12有明顯的遠期殘疾問題

11、，如精神運動發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、痙攣狀態(tài)、眼盲或耳聾。大多數的病例是由于HSV 型引起。 【診斷】 1臨床診斷 新生兒期出現(xiàn)HSV感染的全身癥狀，如發(fā)熱，黃疸等，同時具有典型皰疹性皮疹，診斷并不困難。如雙親具有生殖器皰疹的歷史有助于診斷,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,但當侵犯中樞神經系統(tǒng)及其他內臟器官，而又不具典型皮膚損害則診斷困難。為明確診斷，應做相應的HSV感染的實驗室檢查。 2實驗室檢查 （1）病毒學檢查 1）病毒分離：細胞培養(yǎng)分離HSV是最可靠的方法。分離標本可采用皰疹液、腦脊液、咽拭子或病理組織標本。 2）HSVDNA檢測：可使用ELISA法或PCR技術檢測標本中的HSVDNA

12、,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,3）HSV抗原檢測：受感染的細胞或組織切片可用熒光抗體染色快速檢出HSV抗原。 （2）病理學檢測：皰疹液、皮損處涂片或組織切片染色后可發(fā)現(xiàn)典型的多核巨細胞與核內嗜酸性包涵體，有助于臨床診斷，但不易與皰疹病毒屬內其他病毒感染引起的改變相鑒別，故應結合其他檢測確定。 （3）血清中HSV抗體檢測：可用多種免疫學方法檢測病兒血清中HSV抗體，但IgG抗體可因母親血中IgG通過胎盤進入胎兒體內，故診斷價值不大，唯恢復期血清中IgG抗體效價高于急性期4倍以上，方有診斷價值,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,Ig M抗體不能透過胎盤，可以反映新生兒的感染情況，但因絕大

13、多數的新生兒HSV感染都是在出生時獲得，HSV Ig M陰性不能排除新生兒HSV感染。 【治療】 1一般治療 加強護理，保持皮膚損害部位清潔，防止繼發(fā)細菌感染。伴有細菌感染時，應采用抗生素治療。防止及處理脫水、酸中毒及電解質紊亂,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,相應的對癥治療。 2抗病毒治療 （1）阿昔洛韋（acyclovir）：是目前推薦治療新生兒HSV感染的主要藥物。60mg（kgd），分3次靜脈用藥（20mgkg，每8小時1次），皮膚、黏膜、口腔損害療程14天，全身播散及中樞神經系統(tǒng)損害療程21天，較過去推薦使用的30mg（kg d），生存率提高，因此已經成為可疑或證實新生兒HSV感

14、染的標準治療劑量,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,對于肝腎功能障礙的嬰兒，劑量應根據肌酐清除情況相應調整，例如：血清肌酐水平為0.81.1mgdl時，阿昔洛韋劑量應該減少至每次20mgkg，每12小時1次；血清肌酐水平1.21.5mgdl時，減少至每次20mgkg，每24小時1次；肌酐水平1.5mgdl或尿量1ml（kg h）時，劑量應降至每次10mgkg，每24小時1次,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,所有中樞神經系統(tǒng)累及的患兒都應在靜脈阿昔洛韋療程結束時復查腰穿，如果PCR法測定腦脊液HSVDNA仍然陽性，應繼續(xù)靜脈阿昔洛韋治療直至PCR檢測達到陰性。治療期間，應一周2次隨訪中性粒

15、細胞絕對計數（1.0 1012 L為中性粒細胞減少）。 急性期后口服阿昔洛韋是預防復發(fā)的選擇性治療，尤其對SEM HSV病的新生兒，可防止皮疹復發(fā)，然而就其長期服用的療效（預防神經系統(tǒng)后遺癥）及安全性（中性粒細胞減少）目前正在進行隨機對照臨床試驗之中，在其利弊結果沒有肯定之前，暫不推薦在新生兒HSV病的急性期靜脈用藥之后常規(guī)應用,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,2）阿糖腺苷（vidarabine A，araA）：是第一個獲得批準全身給藥的抗HSV病毒的藥物，但由于毒性而被FDA限制用于危重的HSV和VZV感染，可阻止HSVDNA的合成，劑量1025mg（kg d），靜脈滴注，每日一次，連續(xù)

16、515天。由于其效果僅與阿昔洛韋30mg（kgd）相仿，毒性卻比阿昔洛韋大，耐受性差，20世紀80年代后臨床已較少應用,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,但在全身應用阿昔洛韋治療期間，局部應用3%阿糖腺苷滴眼液治療皰疹性角膜炎有較好療效。 【預后】 新生兒HSV病最重要的后遺癥是神經發(fā)育傷殘?？共《舅幬锏某霈F(xiàn)對神經發(fā)育結局的改善沒有降低死亡率明顯，尤其是有CNS累及的新生兒。盡管播散性新生兒HSV病存活者神經發(fā)育正常的比例已從抗病毒藥物應用前的50%增加至現(xiàn)在的83%，CNS HSV病的存活者神經發(fā)育正常的比例在抗病毒藥物治療前后幾乎沒有改變（分別為33%和31,實用新生兒學：四、單純皰疹病

17、毒感染,抗病毒治療開始時或前存在驚厥者預后不良。與播散性、CNS HSV病相反，SEM HSV病的遠期預后在抗病毒藥物治療后有了明顯的改善，12個月隨訪時發(fā)育延遲的比例已從38%降至2%。 【預防】 預防新生兒HSV感染較為困難，但以下措施可減少其發(fā)生。 1孕婦臨產前均應進行生殖器皰疹的檢測,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,如確定有生殖道HSV感染，且有病損宜采用剖宮產，避免經陰道分娩。剖宮產應在胎膜未破時進行，胎膜破裂46小時后，新生兒有被上行感染的可能性。 2新生兒出生后應避免和有活動性HSV感染的醫(yī)護人員、親屬及新生兒接觸。有HSV感染的新生兒應與其他新生兒隔離。應用IVIG被動預防

18、新生兒感染HSV效果尚不肯定,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,3阿昔洛韋的預防性應用 （1）對于通過HSV感染的產道娩出的或由于母親生殖道有皰疹樣損害而剖宮娩出的新生兒，應該嚴密觀察。鑒于新生兒HSV感染的高死亡率和嚴重后遺癥，某些臨床情況需要在HSV感染確診之前就開始靜脈阿昔洛韋治療，抑制病毒的急性復制和預防CNS感染的發(fā)生，例如早期HSV培養(yǎng)陽性的無癥狀新生兒，較早的陽性結果也可能僅僅是污染而非真正的感染；又如出生時有癥狀但又無法及時確診的新生兒,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,在開始抗病毒治療之前，應獲得診斷試驗所需的標本，以便在幾天內決定阿昔洛韋應繼續(xù)治療（確診HSV感染）或是

19、停藥（排除HSV感染）。 （2）對于伴有復發(fā)性生殖道皰疹的孕婦，目前產科醫(yī)師主張在臨近分娩時給予口服阿昔洛韋以預防臨產時生殖道皰疹復發(fā)。小樣本的研究提示在妊娠的最后幾周應用阿昔洛韋或伐昔洛韋（valacyclovir）治療降低了分娩時生殖道HSV病的發(fā)生和以生殖道皰疹為指征的剖宮產率；然而，因為病毒脫落仍可發(fā)生，不可能完全避免新生兒感染,實用新生兒學：四、單純皰疹病毒感染,盡管尚缺乏妊娠晚期抗病毒治療是否能降低HSV對胎兒垂直傳播的資料，美國婦產科學會仍建議對36周孕齡的有孕期第一次發(fā)生生殖道皰疹感染或處于復發(fā)性HSV危險的婦女應考慮抗病毒治療。 4許多類型的HSV疫苗尚在研究之中，包括亞單位疫苗、DNA疫苗，目前尚未用于臨床。 （李煒如） 參考文獻 1 .Isaccs D，Moxon ER.Handbook of Neonatal Infections a practical guide .1st ed .London：Saunders，1999：303315 . 2 .楊天嬌，朱啟 .新生兒單純皰疹病毒感染的研究進展，國外醫(yī)學兒學科分冊，2004，31：128129 . 3 .Kimberlin DW.Herpes simplex virus infectio