急診醫(yī)學(xué)特點與急診臨床思維方法

1、急診醫(yī)學(xué)特點與急診臨床思維方法,Wang. 65296213-14,1.舉證責(zé)任倒置 2.新醫(yī)療事故條例,避免出現(xiàn)被動局面的唯一手段：,改變我們自己 服務(wù)觀念上改變 思維方式上改變 醫(yī)療體系上改變 管理模式上改變,急診的若干問題,什么是急診？ 什么是急救？ 什么是急診醫(yī)學(xué)？ 為什么急診醫(yī)學(xué)要獨立成為一個學(xué)科？ 它的學(xué)科特點是什么？ 它存在和發(fā)展的必要性？,病例1： 右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時。,？科疾??？外科！,出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識障礙,？科疾病急診科,病例2： 多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高,？科疾病內(nèi)分泌,出現(xiàn)意識障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進而引起氣道阻塞、呼吸衰

2、竭,？科疾病急診科,病例3： 胸痛、氣短、心電圖變化,？科疾病內(nèi)科,出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰,？科疾病急診科,內(nèi)科 vs 外科,以藥物為主要治療手段的學(xué)科 以直視手術(shù)作為主要治療手段的學(xué)科 以介入治療作為手段的技術(shù) 以放射作為主要治療手段的技術(shù) ,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,0時刻,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,0時刻,急診,0時刻？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,0時刻,急診,0時刻？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,急診院前急救急診科處理,急 vs 多的矛盾,由于許多病人自急診科進入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽聽急診醫(yī)護人員的，他們有一大堆議論：“很多

3、人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個人都有一個冗長的故事。很多病人因為一個慢性病的主訴而多次來診，以獲得對他的“很小的”主訴進行評估，而且看起來好像病人自己通過酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會部門也在縱容這些慢性疾病、甚至沒有醫(yī)療情況的人進入急診醫(yī)療體系，使很多社會問題成為急診的工作。 很多急診科工作人員對這種病人公開的或不公開的表現(xiàn)出一種敵意 What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979.,急診病人的定義

4、,英國：發(fā)生在24小時內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病 美國：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài) 中國：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T38、？小時以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）,對急診病人的定義的理解,2,3,1,獨立區(qū),獨立區(qū),獨立區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),完全認(rèn)同區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),病人,醫(yī)生,社會,急診緊急搶救應(yīng)急處理,心臟驟停 休克 昏迷 心衰 ARDS,CPCR 建立靜脈通道、輸血補液、中心靜脈壓監(jiān)測 保持氣道通暢、查病因和支持治療 強心利尿、擴血管 呼吸機支持通氣,急診緊急搶救應(yīng)急處理,退熱處理 查因、解痙 取異物 安眠藥物 視情況處理 安慰,發(fā)熱 腹痛 咽部異物 失眠 毒癮 寂寞,“對于急診病人來說，早期的干預(yù)可以

5、改變預(yù)后?！?“沒有高效能的急診處理，就不可能有有效的?？浦委煛?小與大,急診科是醫(yī)院中很小的一個科室 急診醫(yī)學(xué)體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個體系,急診醫(yī)學(xué)：,利用目前醫(yī)學(xué)所有的緊急判斷和干預(yù)手段 著眼于病人生命的維持 著眼于生命體征的穩(wěn)定 著眼于病情危重程度的判斷 著眼于病因的判斷,急診醫(yī)療體系院前急救急診科處理,FR對病人的反應(yīng)及現(xiàn)場救護 急診呼叫系統(tǒng) 急救車運送 急救醫(yī)士救護,接續(xù)急救醫(yī)士的救護工作 進一步搶救處理 專科介入搶救 轉(zhuǎn)出急診科（急診醫(yī)學(xué)體系）,誰創(chuàng)建的急診醫(yī)學(xué),普法戰(zhàn)爭時的現(xiàn)場救 “如果傷員能夠被迅速地轉(zhuǎn)運到占地醫(yī)院，其存活的可能性將大大增加” 美國南北戰(zhàn)爭時出現(xiàn)戰(zhàn)地救護車隊

6、1869年美國Cincinnati醫(yī)院組織醫(yī)院急救車隊 60年代發(fā)展急診醫(yī)學(xué),誰創(chuàng)建的現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué),60年代急診醫(yī)學(xué)的開端 7080年代，急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的階段 90年代以后，急診發(fā)展理性化年代,急診醫(yī)學(xué)是社會需要的產(chǎn)物,急診醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展,中醫(yī)沒有急診的專有名詞 1978年北京協(xié)和醫(yī)院實施急診主治醫(yī)師負責(zé)制 1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋會議 1983年衛(wèi)生部號召“有條件的醫(yī)院成立急診科” 1985年召開第一屆全國性急診工作會議 1986年正式成立急診醫(yī)學(xué)學(xué)會,急診醫(yī)療體系的構(gòu)成,第一急救員：現(xiàn)場救護、呼救 急救醫(yī)士：現(xiàn)場救護、處理現(xiàn)場的危險因素，保證傷病員的安全，避免繼發(fā)性損

7、傷。并對心肺驟停的病人繼續(xù)實施CPCR 急診科醫(yī)護人員：接受急救醫(yī)士運送來的危重病人，并對其進行進一步的搶救處理。對來急診就診的輕癥病人做一般性的診斷和處理。 通訊、交通也是急診醫(yī)療體系的一部分,急診病人的特點誰最急？,AMI 感冒 消化道大出血 宮外孕 腳扭傷,人們永遠認(rèn)為 發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,急診病人的特點病情復(fù)雜,危重 緊急 涉及面廣 沒有經(jīng)過分診，潛在的危險多,急診病人的特點需求強烈/期望值高,需求K病程-1 期望值K需求,急診的工作特點,工作環(huán)境差,急診的工作特點勞動強度大而收入低,常年不停的臨床工作 無休止的夜班 面對的病人危重 手工勞動多，大儀器收入少 醫(yī)護人員總

8、體收入偏低,急診的工作特點精神壓力大,來自病人需求的壓力 來自社會輿論的壓力 來自同行競爭的壓力 來自醫(yī)院晉升、評價等的壓力 其結(jié)果是大量急診醫(yī)護人員改行,結(jié)果：,病人帶著很強的希望來急診 醫(yī)療質(zhì)量下降造成病人不滿 人口老齡化使醫(yī)生的需求增加,醫(yī)生帶著消極的態(tài)度工作 病人投訴使醫(yī)生得過且過 醫(yī)療工作缺乏吸引力使醫(yī)生減少, 可以預(yù)言，這種敵意能夠改變醫(yī)護人員的工作，使急診科人員草率從事、不負責(zé)任和/或沒有同情心。這種敵意能夠影響他們從事醫(yī)療活動的方式，并在病人的判斷和決策上留下隱患。既使不改變提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這種敵意也可以改變所提供的醫(yī)療服務(wù)的方式，其結(jié)果改變整個醫(yī)療服務(wù)的過程。不論是明顯的

9、敵意被病人察覺，還是只表現(xiàn)出輕微的與以往不同的工作方式，這種態(tài)度往往影響病人的行為，通常是是病人直接對急診科感到氣憤。他們首先向醫(yī)院管理層提出申訴，向有關(guān)部門反應(yīng)，接下來的不久便是媒體。當(dāng)事人往往花出比起初認(rèn)真看病人多得多的時間去向病人做解釋。這樣一來，醫(yī)護人員的敵意，不論是明顯的還是隱蔽的都會產(chǎn)生負面的效果。 我認(rèn)為這個作用，或員工病人社會的敵意是急診科中導(dǎo)致病人上告的最主要原因。 What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979.,急診思維的兩個原則,醫(yī)護人員不是救世主的原則 病人不是上帝的原

10、則,平靜的工作心態(tài),以平常心對平常心來工作 無論你高興、不高興，上班時間相同 無論你高興、不高興，你的勞動量相同 無論你高興、不高興，病人對你的期望相同 無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的要求相同 無論你高興、不高興，同事與你的合作相同,敏銳的觀察力,善于觀察病人的病情輕重 善于觀察病人的病情真?zhèn)?善于觀察病人及家屬的要求 善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度 善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度 善于觀察病人家屬之間的合作關(guān),全面的分析能力,擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限 擺脫依賴性思維的局限 擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限 打破科室界限 采取否定式思維 廣泛考慮社會因素及心理因素,強烈的自我保護意識,認(rèn)識病人對醫(yī)護人員的依賴性 認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險 認(rèn)識急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置 認(rèn)識病人的自我保護意識的增強 認(rèn)識社會對醫(yī)療服務(wù)要求的增加 認(rèn)識各種社會矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn),強烈的自我保護意識,避