再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療

1、再喂養(yǎng)綜合征-易忽略的高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥,再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS)是對(duì)長(zhǎng)期饑餓或/和營(yíng)養(yǎng)不良的患者重新開(kāi)始喂養(yǎng)（經(jīng)口、EN、PN）所引起的與代謝紊亂相關(guān)的嚴(yán)重水電解質(zhì)、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏的一組綜合征（Ann Intern Med 1951）。 可致命，可預(yù)防,定義,最早于1940年由Burger等定義，他們報(bào)道了二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營(yíng)幸存者，有部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭； 20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的患者出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀；隨后觀(guān)察到慢性營(yíng)養(yǎng)不良病例，如糖尿病高滲狀態(tài)、神經(jīng)性厭食、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良老年患者

2、，在營(yíng)養(yǎng)治療的早期階段也可出現(xiàn)類(lèi)似的臨床表現(xiàn)。 住院成年患者的RFS發(fā)生率為2-3 ICU 患者30,低磷血癥 低鎂血癥 低鉀血癥 維生素缺乏 體液分布改變 糖脂代謝異常,主要臨床表現(xiàn),低磷血癥： RFS低磷血癥的定義：是指血液中無(wú)機(jī)磷濃度低于0.5 mmolL。血磷濃度在0.5 0.8 mmolL為輕度低磷血癥，0.50.3 mmolL為中度低磷血癥，0.3mmolL以下則為嚴(yán)重低磷血癥 低磷血癥是RFS的主要病理生理特征，補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。 Subramanian等報(bào)道，42的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。,RFS的電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的 癥狀通常在再喂養(yǎng)開(kāi)始47

3、天內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。主要癥狀與體征如下： 循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、AHF、低血壓、休克； 呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、呼吸衰竭； 神經(jīng)系統(tǒng)：麻痹、癱瘓、手足搐搦、肌肉震顫、肌 無(wú)力、譫妄、幻覺(jué)、韋尼克腦病；,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、肝功能異常； 血液系統(tǒng)：膿毒癥(繼發(fā)于白細(xì)胞功能障礙)、出血傾 向、溶血性貧血； 代謝系統(tǒng)：代謝性酸中毒； 泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)； 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉疼痛、肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥。,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)近年RFS病例報(bào)道，上述癥狀按發(fā)生總例 數(shù)排列依次為： 肌無(wú)力(19例)、腹瀉(16例)、感覺(jué)異常(1l例)、 心動(dòng)過(guò)速(6例

4、)、輕度的呼吸困難(3例)、 肝功能異常(2例)、肢體麻痹(2例)、譫妄(2例)、 橫紋肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、 四肢癱瘓(1例)、輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)(1例)、 心跳驟停(1例),患者合并危險(xiǎn)因素時(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中容易發(fā)生RFS。 包括： 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人減少：如長(zhǎng)期低熱量飲食或禁食、絕 食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等； 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：如酗酒、吸收不良綜合征、吞 咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等； 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙：如病態(tài)肥胖、難治性糖尿病；,高危因素,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多：如惡性腫瘤(特別是化學(xué)治療階 段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的體重下降(1 個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)

5、5，或3個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)75，或6 個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10)； 其它，如長(zhǎng)期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、 肺部疾病如肺炎等。 上述危險(xiǎn)因素當(dāng)中，以長(zhǎng)期饑餓患者的RFS發(fā)生率 最高，當(dāng)其饑餓狀態(tài)超過(guò)710 d，就有可能發(fā)生RFS。,發(fā)病機(jī)制與病理生理改變：總的來(lái)說(shuō)與RI分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi) 轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)。 1.饑餓時(shí)期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成 代謝，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而 此時(shí)血清磷、鉀、鎂水平可正常。 2.重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，特別是補(bǔ)充大量含糖制劑后，血糖升高 ，RI分泌恢復(fù)正常，RI作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn) 移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷

6、血癥、低鉀血癥、低鎂血癥； 3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還大量消耗維生素B1。 RFS的這種代謝特征，通常在營(yíng)養(yǎng)治療34 d內(nèi)發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制,BMI16；3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降15%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項(xiàng)或以上） BMI18.5； 3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降10%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑） （2項(xiàng)或以上）,NICE標(biāo)準(zhǔn)：再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)因素,診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群， 且其營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)持續(xù)1周以上。當(dāng)這些患者在營(yíng)養(yǎng)治療 期間發(fā)生： 1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 2. 鉀2.5

7、mmolL ，磷0.32mmolL，鎂0.5mmol/L。 3. 外周水腫，急性液體積聚,診斷,此外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評(píng)估病 情和協(xié)助診斷。除RFS外，很多疾病也會(huì)合并低磷、低 鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏： 1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥； 2. 酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化； 3.高鈣血癥、范科尼綜合征； 4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、受體阻斷藥、利尿藥等， 其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時(shí)存 在，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行鑒別診斷。,鑒別診斷,再喂養(yǎng)初時(shí)：限制能量攝入量 緩慢遞增熱氮量 水和鈉的供給量可以是理論量的60% 輸注大分子物質(zhì)，以穩(wěn)定血漿膠

8、體滲透壓,預(yù)防關(guān)鍵策略,低鉀、低磷者先靜脈補(bǔ)充磷酸鉀或磷酸鈉 再喂養(yǎng)最初幾天內(nèi)靜脈補(bǔ)充磷酸鉀 注意：過(guò)度補(bǔ)磷可能誘發(fā)低鈣血癥和抽搐,預(yù)防關(guān)鍵策略,營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)期可采取以下預(yù)防措施減少RFS發(fā)生率。 1.治療前對(duì)有發(fā)生RFS危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行甄別，在 其營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)檢查電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂， 必要時(shí)可延遲營(yíng)養(yǎng)治療1224 h； 2.經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充磷、鉀、鎂、維生素B、復(fù)合維生素B； 3.檢查心電圖。 4.設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)適當(dāng)升高熱量供應(yīng)中脂肪的 比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會(huì)直接引起高胰島素血癥，不 需消耗磷。,預(yù)防措施,治療第13日為液體復(fù)蘇期，應(yīng)預(yù)防低血糖、低熱量、脫 水，評(píng)估補(bǔ)液量的耐受情況，

9、預(yù)防性補(bǔ)充維生素B等物質(zhì)。 1.熱量供給由10kcal(kg，d)(1 kcal=418 kJ)逐漸增加至15 kcal(kgd)，每2448 h總量增加200 kcal； 2.5060來(lái)自碳水化合物，30一40來(lái)自脂肪，1520 來(lái)自蛋白質(zhì)(氨基酸)。補(bǔ)磷0508 mmoL(kgd)，鉀 13 mmol (kgd)，鎂0304 mmol(kgd)。如果患者 血電解質(zhì)水平不高，營(yíng)養(yǎng)治療前就應(yīng)該開(kāi)始補(bǔ)充；治療開(kāi)始后 46 h測(cè)血電解質(zhì)水平，以后每日測(cè)1次，如有必要，根據(jù)電解 質(zhì)水平結(jié)合患者體表面積增加補(bǔ)充量。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)量出為入，避 免增加體重，一般為2030 mL(kgd)。,治療方案,補(bǔ)鈉應(yīng)少于

10、1 mmol(kgd)，如果發(fā)生水腫，則嚴(yán)格限制。 營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始前至少30 min靜脈注射或肌內(nèi)注射維生素B1， 200300 mg。治療時(shí)每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素B1200 300 mg。復(fù)合維生素制劑每日補(bǔ)充2倍參考劑量。 每日監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈率，心、肺功能(包括肺部聽(tīng)診、呼 吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、 葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平。 患者如出現(xiàn)一過(guò)性心率加快，即使其未達(dá)心動(dòng)過(guò)速的 診斷范圍，也應(yīng)視為容量過(guò)多的前驅(qū)癥狀，病情嚴(yán)重者須進(jìn)行 心電監(jiān)護(hù)。,第46日為代謝異?；謴?fù)期，在此期間須保證水、電解質(zhì)、 微量元素平衡，熱量供給為1520 kcal

11、(kgd)。 三大營(yíng)養(yǎng)素的比例同前述。補(bǔ)磷、鉀、鎂量同前。補(bǔ)充維生素、微量元素同前。 補(bǔ)液仍應(yīng)量出為人，一般為2530 mL(kgd)。 檢測(cè)項(xiàng)目同治療第13日。 第710曰為代謝異?；謴?fù)期，熱量供給為2030 kcal (kgd)。三大營(yíng)養(yǎng)素比例同前。 補(bǔ)磷、鉀、鎂和微量元素量同前，治療第7日開(kāi)始補(bǔ)鐵。補(bǔ) 液仍維持平衡，一般為30 mL(kgd)左右，營(yíng)養(yǎng)治療期間腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)增加時(shí)，補(bǔ)液量應(yīng)相應(yīng)減少。每日進(jìn)行1次體格檢查(包括 肺部羅音、 呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每周測(cè)體重2次。,治療方案,RFS多發(fā)于營(yíng)養(yǎng)治療第46日。如果營(yíng)養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS 電解質(zhì)紊亂，可以按照Am，anzad

12、eh等及歐洲指南提供的方案 治療，熱量、液體量、復(fù)合維生素、維生素B，補(bǔ)充量同治療 第46日。嚴(yán)重低磷血癥(血磷低于03 mmolL) 或出現(xiàn)合并癥時(shí)，每日應(yīng)靜脈追加補(bǔ)磷025050 mg kg，26 h內(nèi)滴完。中度低磷血癥(血磷0。305 mmolL) 且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補(bǔ)磷025050 mg kg，26 h內(nèi)滴完；中度低磷血癥但無(wú)合并癥患者，每目追加 口服磷1 g。輕度低磷血癥(血磷0508 mmolL)患者， 每日追加口服磷1 go血鎂低于05 mmolL者，予靜脈滴注硫 酸鎂6 g，持續(xù)12 h以上。,治療方案,血鉀低于35 mmoL者，予靜脈滴注氯化鉀1530g， 持續(xù)

13、4 h以上。因成人血磷的正常范圍較窄(0814 mmoL L)，補(bǔ)磷時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括低鈣血癥、抽搐、低血壓、 高磷血癥、高鉀血癥(使用磷酸鉀時(shí))、高鈉血癥(使用磷酸鈉時(shí))、 轉(zhuǎn)移性鈣化、腹瀉(口服時(shí)發(fā)生較多)，其中低鈣血癥報(bào)道較多。 據(jù)Amanzadeh報(bào)道，予血磷在03：mmolL以下患者靜脈補(bǔ) 磷酸鹽+1 mr=(kg12 h)或50 mgh，予血磷在0506 mmolL，的患者靜脈補(bǔ)磷酸鹽150mgd或50 mg12 h是 安全而且有效的。歐洲指南制定劑量的范圍較大，為靜脈補(bǔ)磷 酸鹽：100167 mg12 h，磷酸鹽制劑水平低于2mgL。 補(bǔ)鉀期間應(yīng)檢測(cè)心電圖，補(bǔ)鎂期間應(yīng)注意膝腱反射。,治療方案,雖然RFS是潛在的致命疾病，但通過(guò)補(bǔ)磷、補(bǔ)充維 生素B。等方法預(yù)防和治療的效果較好。Kagansky、 Crook等發(fā)現(xiàn)老年患者住院期間如發(fā)生低磷血