病程記錄書寫規(guī)范與范例

1、.*醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例 為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，制定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級醫(yī)師查房），術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話，輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?、 病程記錄概念 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查

2、房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項等。 二、病程記錄書寫規(guī)范與范例 （一）日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結(jié)。（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范

3、與范例 1.首次病程記錄 1.1【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。1.2【解讀】1.2.1 單列標(biāo)題-首次病程記錄。 1.2.2記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。1.2.3病例特點應(yīng)高度概括，重點突出，避免復(fù)制病史、體征（重點記錄陽性癥狀和體征，以及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體征）。1.2.4鑒別診斷及其依據(jù)：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。1.2.5診療計劃包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項目

4、，名稱和大約實施日期。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量及用法）。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20 首次病程記錄患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，*市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時于2013.03.12 09:00急診入院。一、 病例特點1. 老年（68歲）男性。2. 發(fā)病急，病程短（3小時）。3.主要癥狀為3小時前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg。4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP

5、 108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2.高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1

6、.心絞痛：支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時；（2）心絞痛心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.主動脈夾層動脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼

7、痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。四、 病情評估：D型。五、診療計劃1.I級護(hù)理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動態(tài)觀察心電圖變化。4.急查凝血四項、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項檢查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥物治療。 何 x1.4【示例】22013-05-07 15：30:20 首次病程記錄 患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市

8、人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時，于今15:00時步行入院。 一、病例特點1.中年（35歲）女性。2.發(fā)病急，病程（7小時）。 3.主要癥狀為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。 末次月經(jīng)2013.04.28。 4.查體:T37.8oC，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生

9、殖器無異常。 5.輔助檢查:（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）；（3）B超:闌尾炎聲像。 二、初步診斷及診斷依據(jù) 急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。 三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1）末次月經(jīng)201

10、3.04.28；（2）癥狀與上述不同；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型：B型。 五、診療計劃 1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）。 2.急診(闌尾切除)手術(shù)。 3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對癥、支持治療。 何xx2.上級醫(yī)師查房記錄2.1【規(guī)定】上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2【解讀】2.2.1單列標(biāo)題-上級醫(yī)師查房記錄。2.2.2記錄時限：（1）新入院的病危病人入院24小時之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房

11、記錄，48小時之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時記錄上級醫(yī)師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無高級職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。2.2.3記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史體征有無補(bǔ)充、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估）和診療意見等。2.2.4記錄人簽名，查房人簽名。2.3【范例】1（完

12、整版）2013-03-12:11:00:20 主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充。總結(jié)病例特點如下：1.老年（68歲）男性；2.發(fā)病急，病程短（3小時）；3.主要癥狀為3小時前用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗

13、塞。綜上所述，診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷：1.心絞痛。支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時；（2）心絞痛心電

14、圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST 段和T波變化。不支持點（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無此特征；（2）心包炎心電圖除aVR外，其他導(dǎo)聯(lián)均有ST 段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為ST 段弓背向上抬高，有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動脈夾層動脈瘤。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血

15、壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。病情評估：D型。診療意見：1.同意目前診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥，應(yīng)密切監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征，以便及時處理；4.目前正靜脈輸

16、注尿激酶，應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生。當(dāng)然，若出現(xiàn)再灌注心律失常，說明溶栓有效；5.告知患者授權(quán)委托人可以轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈介入治療。 上級醫(yī)師：廖xx 醫(yī)師簽名：鐘xx 2.4【范例】2（簡潔版）2013-05-07 09：30:20 主治醫(yī)師查房記錄 今日10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充。同意目前診斷急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；（2）查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。指出應(yīng)該與宮外孕破裂出血相鑒別

17、。宮外孕破裂出血常見于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例（1）末次月經(jīng)2013.04.28；（2）無內(nèi)出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。病例分型：B型。 診療意見:1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試、簽署知情同意書）； 2.急診(闌尾切除)手術(shù)；3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對癥、支持治療。 上級醫(yī)師：何xx 醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3（完整版）2013.07.2910：

18、30：24 主任醫(yī)師查房記錄 今日廖xx主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報、詳細(xì)詢問病史及查體后，對病史無補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音?？偨Y(jié)病例特點如下：1.老年（65歲）女性；2.起病急，病程長；3.以“乏力4+月，半小時前暈厥1次”為主要癥狀；4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為“竇性心動過緩（45次/分）”；4.查體：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率48次/分，偶可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心

19、電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）（基礎(chǔ)竇性心頻率90次/分），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）。 綜上所述，修正診斷：1.二度型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。診斷依據(jù)：（1）患者暈厥一次；（2）4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為竇性心動過緩（45次/分）；（3）床旁心電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓病（2級 極高危組）。診斷依據(jù)：（1）4+月前診斷此??；（2）入院時測BP175/70mmHg，（3）已

20、有心臟疾病。 關(guān)于心律失常的原因分析：1.患者為老年女性，既往有高血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟彩超等檢查后進(jìn)一步診斷，必要時行冠脈造影。2.另一原因為傳導(dǎo)束支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。 鑒別診斷：主動脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈厥，可考慮，但既往無心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，故可排除。 病情評估：D 診療意見：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率，丹參改善心肌供血；2.急查血常規(guī)、

21、腎功、電解質(zhì)等；3.密切監(jiān)測心電變化；4.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家屬可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安置心臟起搏器。 上級醫(yī)師：廖 x 醫(yī)師簽名：肖xx *上級醫(yī)師查房記錄可用完整版，也可用簡潔版。 3.手術(shù)相關(guān)記錄3.1術(shù)前討論記錄3.1.1【規(guī)定】 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 3.1.2【解讀】（1）討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及

22、主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2）病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報病史（略），醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后注意事項，記錄人簽名、科主任簽名。 （3）術(shù)前討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25 術(shù)前討論記錄一、時間：2013年5月20日8:30二、地點：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒xx醫(yī)師、陳 x

23、醫(yī)師、李 x醫(yī)師、張xx麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護(hù)師、任 x護(hù)師五、主管醫(yī)生李 x匯報病史 (略)。六、醫(yī)師發(fā)言（略）（上述在場人員發(fā)言均要分別打印出來）。七、討論綜合意見：1.術(shù)前診斷：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷依據(jù)：外傷史明確；查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯，右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動受限；右腕部及各手指活動好，右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕，輕度滲血。右橈動脈搏動有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運佳；DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能性極??；采取手術(shù)治療可降低住院時間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功能。4

24、.手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。5.麻醉方式：全麻。6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施：術(shù)中可能損傷周圍血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反應(yīng)致休克等，術(shù)后可能發(fā)生感染，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脫位等。手術(shù)仔細(xì)操作，徹底止血，動作流暢，避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反應(yīng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保手術(shù)成功，防止術(shù)后意外發(fā)生。7.術(shù)后注意事項：術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患患肢有無腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動有無異常，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。 記錄人簽名：李 x 科主任簽名：廖xx3.2術(shù)前小結(jié)3.2.1【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師

25、對患者病情所作的總結(jié)。3.2.2【解讀】（1）單列標(biāo)題術(shù)前小結(jié)。（2）內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方式、注意事項、手術(shù)者、記錄人簽名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25 術(shù)前小結(jié)簡要病情：因右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物1年入院。1年前無明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。1年來，每逢站立時間長或咳嗽后腫物突出明顯，平臥、休息后腫物可消失。自發(fā)病以來，無肉眼血尿，大便正常，腫物無嵌頓史。入院查體：T36.6C， P78次/分， R18次/分 ， BP140/70mmHg。心肺未見異常，腹部

26、平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常，3-5 次/分。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約433cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)。雙側(cè)睪丸未觸及異常。 術(shù)前診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù)：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年；。（2）站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約433cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)；（3）雙側(cè)睪丸未觸及異常。 手術(shù)指征：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年，影響日常生活；（2）保

27、守治療無效；（3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前常規(guī)檢查；（2）備皮；（3）抗生素皮試；（4）術(shù)晨禁食水；（5）向患者交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。 擬施麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)者：何xx 助手：鄭xx注意事項：暫無。 記錄者：何xx 3.3術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項中記錄）3.3.1【規(guī)定】根據(jù)圍手術(shù)期管理制度規(guī)定，手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。3.3.2【解讀】（

28、1）單列標(biāo)題-術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（2）如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃xx查看患者，聽取病史匯報、查體、查閱相關(guān)輔助檢查結(jié)果后，指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成。向病人及其授權(quán)代理人說明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、自付費項目等，征得了患者及其授權(quán)代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 何 x3.4術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后三天必須有

29、病程記錄、并且有上級醫(yī)師指導(dǎo)意見）（手術(shù)記錄不在贅述） 3.4.1【規(guī)定】術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理具體措施（用藥及劑量、用法、理由，檢查項目及理由）、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 3.4.2【解讀】（1）單列標(biāo)題-術(shù)后首次病程記錄（2）內(nèi)容包括：手術(shù)時間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理。患者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量估計，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情(特別是生命體征)的變化及處理措施，

30、應(yīng)特別注意觀察的事項等。危重患者需要急診手術(shù)搶救時，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后首次病程記錄合寫作“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時記錄。3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48 術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今日15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。 手術(shù)簡要經(jīng)過：患者仰臥手術(shù)臺上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾；術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg；插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周圍大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2

31、cm，囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，約1.0cm，內(nèi)有褐色粘稠膽汁，膽囊頸管直徑約0.4cm，內(nèi)無結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm，余未見異常；先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角，用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜，鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動脈，先取可吸收生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動脈，遠(yuǎn)端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽；檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；以紗布條充分清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無滲血、漏膽；在膽囊床

32、創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液 一支；清點器械無誤，紗條對數(shù)后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后處理：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后因臥床時間長，請康復(fù)理療科會診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。 何xx3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58 術(shù)后首次病程記錄一、手術(shù)時間：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬

33、聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡要經(jīng)過：患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行左下肢牽引，C臂下透視調(diào)整骨折斷端閉合復(fù)位，確認(rèn)頸干角約135。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長約5CM，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切開股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導(dǎo)針擴(kuò)髓后，插入長10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠(yuǎn)端

34、二枚鎖釘，再次C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長度合適、鎖釘位置良好。活動肢體骨折端確認(rèn)內(nèi)固定可靠；術(shù)區(qū)止血，甲硝唑沖洗傷口，清點器械紗布無誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)中失血300ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征正常。六、術(shù)后處理：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動情況。密切觀察神志、呼吸變化。 陳 x *上述2中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。3.5術(shù)后三日內(nèi)病程記錄（分析術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)查項目理由及復(fù)查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整

35、理由）3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄，術(shù)后三日內(nèi)至少有一次上級醫(yī)師查房記錄。 3.5.2【解讀】 （1）按日常病程記錄書寫，無需標(biāo)題。 （2）記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開始。 （3）術(shù)后三日內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。3.5.3【范例】12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）醫(yī)師查房錄 術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，無胃腸型，腹無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切

36、口無異常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致，手術(shù)成功。今日抽血復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，換藥，給予切口理療促進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)查腹部彩超；進(jìn)食流質(zhì)飲食。 何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程記錄術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進(jìn)食少量流質(zhì)后無不適，切口疼痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便通暢，大便未解。查體：P70次/分BP124/80mmHg，鞏膜無黃染。腹部豐滿，無胃腸型及蠕動波，

37、切口無紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)12.5109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。 何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程記錄 術(shù)后第三天，患者精神、食欲好，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療。今日復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查血生化、血常規(guī)。 何xx3.5.4【范例】22013-0

38、7-13 08:30:56 副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第一天，患者精神、食欲一般，鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無發(fā)熱等其他不適。查體：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后指示：今停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺情況。 陳 x2013-07-14 08:10:01 日常病程記錄術(shù)后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合

39、好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:12.52109/L,N:84.7%,RBC:2.641012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%，PLT：77109/L。目前患者輕度貧血，白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高，治療同前，加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感染，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。 陳 x2013-07-15 08:35:25 日常病程記錄術(shù)后第三天，患者一般情況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺正常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。 陳 x4.輸血治

40、療病程記錄4.1【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后效果評價記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題。（輸血溝通記錄）4.2【解讀】 4.2.1輸血前評估記錄：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血前完成。主要是根據(jù)病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，內(nèi)容包括：（1）臨床診斷；（2）引起失血或貧血的（可能）病因；（3）根據(jù)臨床特點和/或?qū)嶒炇覚z測指標(biāo)，患者是否具有輸血指征；（4）如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計數(shù)量多少？（5）根據(jù)患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，提出輸血中應(yīng)注意的問題；（6）是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施？（7）輸血前感染篩查指標(biāo)

41、檢查結(jié)果。 4.2.2輸血記錄：在輸血當(dāng)天完成。內(nèi)容包括：何時開始輸血；輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過程中患者有無不良反應(yīng)（若有反應(yīng)，如何處理的及其處理后結(jié)果）；輸血過程順利否；血袋編號。 4.2.3輸血后效果評價記錄：在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對患者進(jìn)行血常規(guī)或出凝血相應(yīng)的實驗室檢測，并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等，有無輸血反應(yīng)，記錄在病程記錄中。4.3【范例】2013-05-21 16:00:21 輸血前評估記錄患者羅著春，男，78歲，目前診斷：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神

42、差，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目 1.82*1012/L,血紅蛋白濃度 54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬計劃輸注紅細(xì)胞懸液2u?；颊?8歲，應(yīng)適當(dāng)控制輸血速度，輸血中嚴(yán)密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風(fēng)險及注意事項已告知病員授權(quán)代理人，已簽署輸血治療知情同意書。 熊xx2013-05-22 18:30:26 輸血記錄 病員于2013年05月22日17:30，經(jīng)雙人查對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細(xì)胞懸液2U，血袋號0541。先調(diào)整滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調(diào)整滴速為30滴/分，于18:25輸血完

43、畢，輸血過程順利?；颊咴谳斞屑拜斞鬅o不良反應(yīng)發(fā)生。 熊xx2013-05-23 17:00:26 輸血后效果評價記錄 病員于昨日輸入A型RH+紅細(xì)胞懸液2個單位，今日自覺精神、食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目 2.52*1012/L，血紅蛋白濃度 70.0g/L，輸血治療有效，無輸血不良反應(yīng)。 熊xx 5.搶救記錄5.1【規(guī)定】搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時作的記錄。5.2【解讀】5.2.1記錄內(nèi)容：病情變化的時間及情況（癥狀、體征）；搶救時間及措施；搶救結(jié)果；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。5.2.2單列標(biāo)題-搶救記錄。 5.2.3記錄搶救時間

44、應(yīng)具體到分鐘。 5.2.4因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。5.3【范例】2013-08-01 17:30:26 搶救記錄 患者患尿毒癥17個月，在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療（3次/周）。因呼吸困難1天，加重1小時于2013.08.01 17：20急診入院。查體：P186次分， BP192110mmHg，貧血貌，端坐張口呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中濕啰音及哮鳴音，心濁音界增大，心率186次/分，律齊。考慮急性左心衰。立即采取坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射，利尿；西地蘭0.2mg緩慢

45、靜脈注射，強(qiáng)心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉，降血壓、擴(kuò)血管。半小時后患者呼吸困難明顯緩解，查體：P90次/分，BP160/90mmHg，雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音，繼以急診血液透析。參加搶救人員：梁x主治醫(yī)師，肖x助理醫(yī)師，徐xx護(hù)師，郭xx護(hù)士，向x護(hù)士。 梁 x6.轉(zhuǎn)科記錄6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 6.2【解讀】6.2.1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。6

46、.2.2轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。6.2.3轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。6.3【范例】2010-03-09，10:00 轉(zhuǎn)出記錄謝，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實

47、驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療經(jīng)過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.20.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李醫(yī)師會診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼

48、吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 1.上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型） 2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及注意事項: 手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能?？蓪ρ什刻弁春蛺盒牡劝Y狀進(jìn)行對癥處理。 梁 2010-03-09，14:00 轉(zhuǎn)入記錄 謝，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。 入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢

49、發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，大便潛血(+)。 入院診斷: 1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血 診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科給予奧美拉唑治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。 目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛

50、血（+）。 目前診斷: 1.上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2.中度貧血 診療計劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。 何 7.疑難病例討論記錄7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。7.2【解讀】7.2.1討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。7.2.2病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報病史（略）、

51、醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：診斷、診斷依據(jù)、診療計劃、預(yù)后、記錄人簽名、科主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。7.3【范例】2013-07-24:11:00:10 疑難病例討論記錄討論時間：2013年7月24日09:30討論地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師參加人員：張xx主治醫(yī)師（科主任），梁 x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖 x助理醫(yī)師、萬xx助理醫(yī)師、鄧 x助理醫(yī)師、徐xx護(hù)師（護(hù)士長）。醫(yī)師匯報病史：略。 醫(yī)師發(fā)言（分別記錄）：略。討論綜合意見（主持人總結(jié)意見）：1.診斷及診斷依據(jù)：（

52、1）雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，依據(jù)：發(fā)病年齡66歲，起病緩，病程長，進(jìn)行加重；以刺激性難以忍受的咳嗽，進(jìn)行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)，入院前1周開始咯膿性痰；查體：雙肺中下部可聞及大量細(xì)濕啰音，左肺為甚，呈爆裂音；實驗室查：血LDH409u/l升高、超敏C反應(yīng)蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h升高；胸部CT檢查（川大華西醫(yī)院）雙肺紋理增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣改變及小片致密影，我院胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀改變。（2）慢性呼吸衰竭（型），依據(jù)：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)疾??；呼吸30次/分以上；入院以來指脈氧60-70%。2.診療計劃：（1）告知家

53、屬可去上級醫(yī)院進(jìn)一步診療；（2）繼續(xù)在我院治療：繼續(xù)給予頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；加用雷公藤多甙調(diào)節(jié)免疫；待感染控制，行強(qiáng)的松40mgqd頓服，治療后減量；患者呼吸道及皮膚失水較多，且進(jìn)食差，液體總量控制在15002000ml左右，并給予適當(dāng)熱能、營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；查自身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。 3.預(yù)后：患者病情評估為D型，目前已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功能極差，合并感染，治療效果不理想，預(yù)后差，隨時可能死亡。 記錄人：謝xx 科主任：張xx8.有創(chuàng)診療操作記錄8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿