異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課

1、異常子宮出血（AUB）Abnormal uterine bleeding,臨沂婦女兒童醫(yī)院婦科,中年女性，42歲。 3余年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，增多至既往2倍余，偶感頭暈、乏力不適，患者分別于2年半前、1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診刮術(shù)，術(shù)后病理均提示：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生，輸血治療2次。后間斷“中藥、黃體酮膠囊”治療，效果欠佳。3個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查再次行診刮術(shù)，術(shù)后病理示：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生伴小灶狀復(fù)雜性增生。術(shù)后給予“優(yōu)思明”治療2個月（具體用藥情況不詳），自行停藥 ，陰道流血20天來院。,病例特點(diǎn):,圍絕經(jīng)期女性。 月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多3年。 既往3次診刮，均示：子宮內(nèi)膜增生。 未規(guī)范治

2、療，反復(fù)發(fā)作。,住院病史補(bǔ)充,患者既往無鼻出血、牙齦反復(fù)出血等出血性疾病。 發(fā)病前未用阿司匹林等抗凝。 最近有無避孕藥、雌孕激素等藥物。 未使用抗抑郁藥物。 否認(rèn)高血壓、糖尿病史。,體格檢查,體格檢查：T 37.4，P 86次/分，R 19次/分，BP 134/84mmHg，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、出血及皮疹 。 ?？魄闆r：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，粘膜光滑；宮頸光滑，見納氏囊腫，無觸血；子宮后位，正常大小，活動度可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。,輔助檢查,2016-11-28 彩超：宮體前壁探及1.9cm1.7cm1.8cm的低回聲團(tuán)塊，子宮內(nèi)膜厚約1.0cm。 2016-

3、11-28血常規(guī)：白細(xì)胞:6.43x109/L,血紅蛋白:69g/L,血小板:323x109/L,中性粒細(xì)胞百分比:64.5%。 2016-09-16 診刮病理：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生伴小灶狀復(fù)雜性增生。,入院診斷,1、異常子宮出血(AUB-O?) 2、中度貧血 3、子宮肌瘤,異常子宮出血的診斷,一、患者是AUB嗎？,二、什么類型？,兩個問題,功血（DUB）的概念,由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。 分為兩類： 1、無排卵性功血 占85% 青春期、絕經(jīng)過度期 2、排卵性功血 多見于育齡期,正常月經(jīng)及異常子宮出血,正常月經(jīng)四要素：周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)量 周期頻率2

4、1-35天，經(jīng)量5-80ml，經(jīng)期3-7天,異常子宮出血,周期頻率：月經(jīng)頻發(fā)：21天，月經(jīng)稀發(fā)35天。 規(guī)律性：1年內(nèi)周期變化7天，2次7天為不規(guī)律月經(jīng)。 經(jīng)期長度：經(jīng)期延長7天，經(jīng)期過短3天。 經(jīng)量:過多80ml，過少：5ml。,2009年中國功血診斷治療指南,2014年中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)FIGO分類,AUB-O的病因及發(fā)病機(jī)制,雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血 ： 青春期性軸不成熟，無LH峰，無排卵；更年期E2下降，卵泡發(fā)育受阻而不排卵 -孕激素的缺乏 子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷：組織脆性增加；子宮內(nèi)膜脫落不完全；血管結(jié)構(gòu)與功能異常；凝血與纖溶異常；血管舒張因子異常，PGE2增多。,AUB-O

5、子宮內(nèi)膜病理變化,AUB-O 子宮內(nèi)膜增生癥 單純型增生 （1%發(fā)展為內(nèi)膜癌） 圖幻燈片 18 復(fù)雜型增生 （3%發(fā)展為內(nèi)膜癌） 不典型增生 （癌前病變幻燈片 ，23%發(fā)展為內(nèi)膜癌幻燈片 20，） 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂、不規(guī)律、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量不定； 無腹痛； 失血性貧血，甚至休克。,AUB-O輔助檢查,1、血紅細(xì)胞計數(shù)、血凝功能測定 2、HCG 3、B超 4、診斷性刮宮（D&C） 5、宮腔鏡 6、卵巢功能測定（是否無排卵） BBT 宮頸粘液評分 陰道脫落細(xì)胞涂片 性激素測定 子宮內(nèi)膜病理,AUB-O診斷,病史、體格檢查、輔助檢查,鑒別診斷

6、,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤 生殖器官感染 性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起出血 全身性疾病：血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病,AUB-O的治療,診斷,止血,止血后治療,AUB-O止血治療,一、一般治療 補(bǔ)充營養(yǎng)、輸血、抗感染、充分休息 二、藥物治療（功血一線治療） 絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。 三、手術(shù)治療：診刮,AUB-O止血治療：,（一）藥物止血 性激素治療8小時內(nèi)見效，2448小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 1、聯(lián)合用藥（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕藥 2、雌激素（急性大出血）僅用于青春期 妊馬

7、雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇 3、孕激素 甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮 4、雄激素 5、其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥,藥物止血1:“內(nèi)膜萎縮法”,高效孕激素 口服避孕藥 其他（棉酚、米非司酮）,適于： 任何年齡、貧血嚴(yán)重 2-3片/日*7天 2片/日*7天 1片/日*7天 媽富隆、達(dá)英35、優(yōu)思明等,任何年齡、貧血嚴(yán)重,藥物止血2:雌激素內(nèi)膜修復(fù)法,補(bǔ)佳樂2-4mg/d,藥物止血3:孕激素內(nèi)膜脫落法,黃體酮 20mg/d*3-5天，肌注 微粉化黃體酮 200mg/ d*10-14天 安宮黃體酮 8mg/ d*10-14天 炔諾酮（婦康片） 5mg/ d*10-14天 甲地孕酮（婦寧片）8

8、mg/ d*10-14天 地屈孕酮（達(dá)芙通）20mg/d*10-14天 首選純天然，囑：停藥后有撤血！,任何年齡、貧血不嚴(yán)重,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌組，徐苓.功能失調(diào)性子宮出血的藥物治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,20:199-200。,可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用1014天，酌情用36個周期,AUB-O的藥物止血處理,AUB-O手術(shù)止血治療,什么樣患者需要刮宮： 年齡大于35歲 藥物治療無效 存在子宮內(nèi)膜癌高危因素,AUB-O后續(xù)治療,藥物治療： （一）調(diào)整月經(jīng)周期 1、雌孕激素序貫療法（人工周期）用于青春期 2、雌孕激素聯(lián)合法（COC） 3、后半期療法 （三）促排

9、卵，有生育要求。,AUB-O后續(xù)治療,(二）左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：含左炔諾孕酮52mg，每天釋放20ug，持續(xù)5年，有效率在90%以上。,AUB-O后續(xù)治療,手術(shù)治療： 1、子宮內(nèi)膜切除術(shù) 2、子宮切除術(shù),該患者怎樣治療，為什么？,1、繼續(xù)藥物治療？ 2、診刮？ 3、宮腔鏡檢查？,治療經(jīng)過,患者入院后因中度貧血，hb69g/l，給予去白懸浮紅細(xì)胞2.5單位輸注，復(fù)查hb77g/l，患者自覺乏力、頭暈等不適消失，行宮腔鏡檢查術(shù)：宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜不厚，色粉紅，可見充血血管，未見贅生物，雙側(cè)輸卵管開口可見，行診刮術(shù)，病理。,后續(xù)治療,這個患者，我們可選擇的方法有哪些？選擇哪一種呢？ 孕激素后半期或全周期療法 口服COC 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)？ 子宮切除術(shù)？,AUB-O治療新進(jìn)展,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 口服藥物治療 子宮內(nèi)膜阻抗治療,從該病例我們吸取的經(jīng)