惡性心律失常

1、2021/1/22,1,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室,惡性心律失常,何為心律失常,指心臟沖動(dòng)起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。 可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病。 多為良性，少數(shù)為惡性,惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。 惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）的患者，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù) 。 復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5,何為惡性心律失常,惡性心律失常的分類,快心室率型,慢心室率型,心室率230bpm的持續(xù)單形性室速； 心室率逐漸加速的室速或

2、可蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌澸厔菡撸?室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓； 多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速； 室撲和或室顫起始心律失常即為室撲和或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作,嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； 完全性房室傳導(dǎo)阻滯； 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,2021/1/22,4,中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識(shí),本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、 “眩暈”、“昏厥”等,病因： 稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng) 病機(jī)： 氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。 病位 在心，與肝、脾、腎

3、等臟腑密切相關(guān)。 病性： 本虛(氣血陰陽虧虛)，或標(biāo)實(shí)(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實(shí)夾雜,惡性心律失常的發(fā)病因素,各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動(dòng)脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌病（擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 ）、心包炎等； 原發(fā)性心電紊亂性疾??； 心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這，如預(yù)激； 內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等； 藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等； 外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動(dòng)脈造影； 其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血,2021/1/2

4、2,6,臨床表現(xiàn),一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速：心悸、胸悶、無或有乏力。 多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。 心室纖顫或無脈性室速、室顫 一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。 二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速：心率在100250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。 多形性室速：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。 心室纖顫或無脈性室速、室顫 患者意識(shí)喪失

5、，血壓下降，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失,認(rèn)識(shí)幾種惡性心律失常,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)室性心動(dòng)過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 預(yù)激合并房顫,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt,一）臨床特點(diǎn)突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,二）心電圖特點(diǎn)一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則 P波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P波，如能辨認(rèn)時(shí)，P波在.aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P-R間期012s可認(rèn)為是房性陣速，若P波為逆行性，P-R間期0.12s，R-P間期0.20s者，則為交界性陣速 QRS波群形

6、態(tài)基本正常，偶可因差異性心室傳導(dǎo)而增寬，可有繼發(fā)性ST-T改變,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt,一）臨床特點(diǎn)為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,二）心電圖特點(diǎn) 相當(dāng)于一系列很快的室早，頻率為150-200bpm，節(jié)律可略不規(guī)則 QRS波群畸形而增寬(0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反) P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時(shí)可見頻率較慢的竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系(房室分離)。 心室奪獲、室性融合波,尖端扭轉(zhuǎn)型

7、室速（TdP,臨床特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂,心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波

8、的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè),尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP,心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff,一） 臨床特點(diǎn)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),二）心電圖特點(diǎn)1. 心室撲動(dòng)無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬,2. 心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異

9、、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小,預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,一） 臨床特點(diǎn)預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見，其

10、次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速,二） 心電圖特點(diǎn)1. 預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速（1） 順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長短交替。（2） 逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意,2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻

11、滯劑（洋地黃類、阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,一） 臨床特點(diǎn)嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音,二）

12、心電圖特點(diǎn)1竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱Morbiz 型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為Morbiz I型。度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別,2度型房室傳導(dǎo)阻滯又稱Morbiz 型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。度型易發(fā)展成度,3高度房室

13、傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯,4度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常的診斷方法,診斷,根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷。 對心律失常要確定心律失常的性質(zhì)、誘因、對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度、心律失常的惡性程度和預(yù)后以及導(dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 發(fā)作間歇期應(yīng)確定有無器質(zhì)性心臟病。 必要時(shí)行心腔內(nèi)電生理檢測，確定心律失常性質(zhì)和治療方案,鑒別

14、診斷,除了從體表心電圖來鑒別容易混淆的心律失常外，某些特別難鑒別的心律失?？赡苓€需要做上述的食道心電圖、臨床心電生理檢查等來加以鑒別。 寬QRS波群的鑒別 QRS波群增寬的室上性心動(dòng)過速(室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)或伴室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激現(xiàn)象)與寬QRS波群的室性心動(dòng)過速之間鑒別診斷較困難，常需通過希氏束心電圖檢查來確診,寬QRS診斷方法,急診處理目標(biāo),建立快速診斷和處理的流程 達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期,所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄 建立靜脈通道 完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī),病情的評估,病人的狀況是否穩(wěn)定？

15、有無嚴(yán)重的癥狀或體征？ 癥狀和體征是否由心律失常引起,病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān) 癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不穩(wěn)定的病人,有嚴(yán)重的體征或癥狀 確定快速心率為體征或癥狀的原因 發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm或高于45bpm,準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后,惡性心律失常的治療對策,積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素 盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā),2021/1/22,33,惡性心律失常的治療方法,藥物治療 非藥物治療

16、射頻消融 電復(fù)律 起搏器治療 ICD 外科手術(shù)治療,2021/1/22,34,藥物治療,目的： 終止心律失常 減少心律失常的發(fā)生，減輕癥狀 減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后 適應(yīng)癥： 快速心律失常無血流動(dòng)力學(xué)障礙 緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用,2021/1/22,35,射頻消融,適應(yīng)癥 適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動(dòng)過速或早搏 優(yōu)點(diǎn) 根治某些心律失常 缺點(diǎn) 技術(shù)要求高 費(fèi)用較貴,2021/1/22,36,電復(fù)律,包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律 適用于伴隨有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者 適用于需要恢復(fù)竇性心律者 同步電復(fù)律 適用于房撲、房顫、室上速和室速 能量選擇為100200J 非同步電復(fù)律 適用

17、于室顫 能量選擇為200360J,心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫,2021/1/22,37,起搏器治療,適應(yīng)癥 緩慢心律引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者 優(yōu)點(diǎn) 部分或全部替代心臟自身的起搏功能 缺點(diǎn) 只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù) 價(jià)格較貴 患者生活中的一些不便,2021/1/22,38,心臟起搏的歷史,1819 年Aldini (Italy) 電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)； 1929 年Conld 電

18、脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)； 1932 年Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床 1952 年Zoll 將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床,體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段,Hyman Machine,2021/1/22,39,ICD埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器,適應(yīng)癥 所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停 優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命 自動(dòng)識(shí)別心律失常 自動(dòng)對危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律 自動(dòng)起搏（需要時(shí)） 缺點(diǎn) 只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù) 價(jià)格昂貴 患者生活中的一些不便,2021/1/22,40,外科手術(shù)治療,外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試

19、，可根治部分心律失常，但只是新嘗試，永遠(yuǎn)不能成為心律失常治療的主角,常見惡性心律失常的急救處理,PSVT的急救處理 陣發(fā)性定性心動(dòng)過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 預(yù)激合并房顫,PSVT急救處理,可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用。 1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava 法）；（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；（4） 壓迫眼球

20、：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌,2、抗心律失常藥物的應(yīng)用（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜

21、合征者禁。3、電復(fù)律 藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。 射頻消融治療 成功率95%，一線治療,應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救處理,藥物 1. 利多卡因 為首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。 2. 普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重

22、度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。 3. 普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救處理,4. 胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。 5. 苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)

23、10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救處理,6. 溴芐胺 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。 7.電復(fù)律對室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃

24、引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救處理,尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理,1. 對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1） 靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2） 異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試

25、用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥,4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30 mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3

26、）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物,1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理,VF急救處理,預(yù)激合并房顫急救處理,1 藥物治療（1） 主要作用于房室結(jié)的藥物通過延長房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動(dòng)過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速

27、靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對逆向型折返性心動(dòng)過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用,2） 主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時(shí)1次，共用5次,3） 作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘