妊娠合并心臟病

1、妊娠合并心臟病,王 琳,導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因,產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)褥感染,孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時期,妊娠32-34周 分娩期 產(chǎn)后3日內(nèi),妊娠、分娩對心臟病的影響,妊娠期-致心臟負擔加重的原因： 1.自孕6周始血容量增加，至孕32-34周達高峰，較孕前增加30%-45%-心率加快，心排出量增加。孕早期以增加心排出量為主（孕中期增加30%-50%），孕晚期則需要增加心率。產(chǎn)前1-2月心率每分鐘約增加10次。 2.孕晚期心臟移位致心臟大血管扭曲，心臟工作量大，心肌輕度肥大,妊娠、分娩對心臟病的影響,分娩期-致心臟負擔加重的原因： 1.第一產(chǎn)程：宮縮致外周阻力增加

2、，血壓升高5-10mmHg，同時宮縮時約250-500ml血液被擠出，血容量增加，致中心靜脈壓升高。心排出量增加24%。 2.第二產(chǎn)程：外周阻力及肺循環(huán)阻力均增加。腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟。 3.第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)大量血液突然進入全身循環(huán)，同時腹壓驟減。血液流向內(nèi)臟，回心血量減少。血流動力學急劇變化,妊娠、分娩對心臟病的影響,產(chǎn)褥期-致心臟負擔加重的原因： 1.子宮縮復使一部分血液進入體循環(huán) 2.孕期組織間潴留的液體開始回到體循環(huán),妊娠合并心臟病的種類,先天性心臟?。?5%-50%） 風濕性心臟病 妊高征心臟病 圍生期心肌病 心肌炎 各種心律失常 貧血性心臟病 二尖瓣脫垂 慢性高

3、血壓心臟病 甲狀腺功能亢進性心臟病,先天性心臟病,左向右分流型型： 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導管未閉 多數(shù)可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥期血流動力學變化 但應注意防止肺動脈高壓、產(chǎn)后出血，以避免出現(xiàn)右向左分流，誘發(fā)心衰 右向左分流型：法洛四聯(lián)癥 艾森曼格綜合征 母體及胎兒死亡率達30%-50%，故不宜妊娠,先天性心臟病,無分流型： 肺動脈口狹窄（輕、重即瓣口面積減少60%以上） 主動脈縮窄（輕、中、重） 馬方綜合征（主動脈根部直徑40mm） 易因主動脈中層囊性退變而發(fā)生血管破裂致死,風濕性心臟病,二尖瓣狹窄（占2/3-3/4）易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰-病變重伴肺動脈高壓者不宜妊娠 ，無血流動力

4、學改變的輕型患者可耐受妊娠 二尖瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關閉不全,妊娠期高血壓疾病性心臟病,概念：妊高征孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭者稱妊高征心臟病。 發(fā)生心衰前常有干咳，夜間明顯，易誤診為上感而延誤病情。 預后：經(jīng)積極治療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病,圍生期心肌病,概念：是發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月的擴張型心肌病。（孕晚期10%，產(chǎn)后3月內(nèi)80%，產(chǎn)后3月10%） 特點：既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。與妊娠分娩有密切關系 病因：不詳。可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖

5、、營養(yǎng)不良、遺傳等因素有關 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。胸片提示心臟增大、肺淤血。心電圖示左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。 超聲心動圖：心臟擴大，以左室、左房大為主，室壁運動普遍減弱，射血分數(shù)減少 心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細胞變性壞死伴炎性細胞浸潤,心肌炎,既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。 心臟擴大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速、室性早搏、房室傳導阻滯和ST-T改變。慢性者可表現(xiàn)為擴張型心肌病 輔助檢查：病原學檢查、心肌酶譜、血沉、CRP、wbc 預后：慢性心肌炎及擴張型

6、心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰的危險極大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者可在密切監(jiān)護下妊娠,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,母體心功能不好者：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)病率增加 母體心功能良好者：胎兒相對安全 部分先心可遺傳,妊娠合并心臟病的診斷,妊娠有心臟病病史及風濕熱病史 出現(xiàn)心功能異常的有關癥狀 紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張 心臟聽診有舒張期2級以上雜音或粗糙的全收縮期3級以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等 心電圖有嚴重的心律失常e.g:房顫、房撲、III度A-VB、 ST-T改變 胸片及超聲心動圖：顯著地心界擴大及心臟結構異常,心功能分級,

7、I級：一般體力活動不受限制 II級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀 III級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適，輕微日?；顒蛹锤胁贿m、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史 IV級：不能進行任何勞動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn) 心功能分級應動態(tài)進行，每月一次。以決定可否妊娠、分娩時機及判斷預后,妊娠早期心力衰竭的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時心率110次/分鐘，呼吸20次/分鐘 夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失,心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷,心臟病變輕，心功能I-II級，既往無心衰史，無其

8、他并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護、適當治療多能耐受妊娠和分娩。 心臟病變重，心功能III-IV級，既往有心衰史，有肺動脈高壓、紫紺型心臟病、嚴重心律失常、活動風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎，急性心肌炎者，年齡35歲，心臟病病程長者，孕期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠,常見并發(fā)癥,心力衰竭（最容易發(fā)生在32-34周，分娩期及產(chǎn)褥期） 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺 靜脈栓塞和肺栓塞,心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因,心力衰竭 嚴重感染,防治,孕前咨詢：明確心臟病類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定是否可以妊娠 可以妊娠者：孕早期即開始定期產(chǎn)前檢查,防治,妊娠期不宜妊娠者的處理： 1.早孕期-中止妊娠的最佳時間：1

9、2周以前，心衰控制以后。（中孕引產(chǎn)對心臟的影響同晚孕，應警惕） 2.中孕期-鉗刮術或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn) 3.晚孕期-引產(chǎn)風險不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn)。對于頑固性心衰者，可與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴密監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)術,防治,心力衰竭的預防 1.定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。 （20周前Q2W,20周后QW）,孕36-38周住院待產(chǎn)。 2.避免過勞或情緒激動，保證休息(10h) 3.高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。20周后補充鐵劑。體重，12kg/孕期， 0.5kg/周 4.積極預防和及早糾正各種妨礙心功能的因素（貧血、心律失常、妊高征，各種感染） 5.動態(tài)觀察心臟功能：定期行超

10、聲心動圖檢查 6.心力衰竭的治療- 不主張預防性應用洋地黃，不主張用飽和量,防治,急性左心衰竭的緊急處理 原則：減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量，改善肺氣體交換，增加心肌收縮力，減輕心臟前后負荷。 細則： 1.半臥位或坐位 2.高流量（6-8L/min）面罩/加壓給氧 3.呋塞米40mg靜推（血容量不足及主動脈狹窄者禁用） 4.適當應用血管擴張劑，降低肺毛細血管壓或左房壓硝酸甘油0.3mg含化,5.氨茶堿0.25稀釋后緩慢靜推，解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增強心肌收縮力 6.毛花甙丙0.4mg稀釋后緩慢靜推，增強心肌收縮力，減慢心率 7.急性肺水腫時，嗎啡3-5mg，iv或iH，減輕煩躁和呼吸困

11、難，減少回心血量 8.地米10-20mg，iv降低外周血管阻力，減少回心血量，解除支氣管痙攣 待心衰控制后行產(chǎn)科處理,防治-分娩期處理,1.經(jīng)陰道分娩適于：心功能I-II級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩 1）第一產(chǎn)程：精神鼓勵，適當應用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)及時治療早期心力衰竭，及時應用抗生素預防感染 2）第二產(chǎn)程：避免用力屏氣加腹壓，應助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程 3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降。靜脈注射或肌注縮宮素。及時處理產(chǎn)后出血,防治-分娩期處理,2.剖宮產(chǎn)適于：有產(chǎn)科指征及心功能III-IV級者。 行連硬麻醉，麻醉劑中不應加用腎上腺素，平

12、面不宜過高 術中術后嚴格限制輸液量 不宜妊娠者可行結扎術,防治-產(chǎn)褥期處理,產(chǎn)后3日仍是心力衰竭的危險時期，產(chǎn)后出血、感染及血栓栓塞是嚴重并發(fā)癥。此期應注意休息，密切監(jiān)護，重點預防以上并發(fā)癥。心功能III級以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，產(chǎn)后一周可行絕育術,防治-心臟手術指征,一般不主張孕期手術 心臟瓣膜置換術和瓣膜切開術，術后需長期應用抗凝藥，以肝素為宜,產(chǎn)褥期常見護理診斷,自理能力缺陷：與心功能不全需臥床休息有關 知識缺乏:缺乏相關自我護理知識 焦慮:擔心手術預后、新生兒健康及相關費用 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染,產(chǎn)褥期護理措施,1.保證充足的休息，在心臟功能允許的情況下，鼓勵早期下床適度活動，以減少血栓的形成，同時，制定循