腎上腺腺瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理【優(yōu)質(zhì)材料】

1、一例腎上腺部分切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理 胡娟娟 2018年10月,1,專業(yè)資料,腎上腺解剖結(jié)構(gòu),腎上腺位于兩側(cè)腎上級，左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形,2,專業(yè)資料,腎上腺組織結(jié)構(gòu)功能,3,專業(yè)資料,正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強(qiáng)化一致,4,專業(yè)資料,5,專業(yè)資料,腎上腺外科疾病分類,6,專業(yè)資料,病例分析,PART 01 病歷資料,PART 02 治療經(jīng)過,PART 03 護(hù)理評估,PART 04 病情變化,PART 05 護(hù)理問題,PART 07 討論,PART 06 護(hù)理措施,7,專業(yè)資料,病例資料,姓 名 時(shí)小花 性 別 男 年 齡 71歲 籍 貫 江蘇南京 職 業(yè) 農(nóng)民

2、 婚 姻 已婚,入院日期：2018-10-19 主 訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺占位4月余 入院診斷：右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤,8,專業(yè)資料,病例資料,1：高血壓病史：口服氨氯地平片（壓氏達(dá)）5mg qd 2：高血脂病史 3：腦梗塞病史,10-19門診收治入院,現(xiàn)病史,2018-06-05CT示 膽囊結(jié)石 右側(cè)腎上腺占位,既往史,頭孢賽肟、消炎利膽片過敏史 無家族史、否認(rèn)寄生蟲感染等病史 日常生活：飲食、睡眠、無特殊嗜好 社會(huì)資料：文盲、夫妻和睦、社會(huì)支持系統(tǒng)良好,9,專業(yè)資料,病例資料,影像學(xué)資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理重點(diǎn),病情變化,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,10,專業(yè)資料,病

3、例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,2018-10-22 患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺部分切除+膽囊切除+膽總管切開取石手術(shù)，術(shù)后安返病房，留置尿管、腹膜后、腹腔引流管各一根,術(shù)后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、補(bǔ)液、對癥治療，密切觀察病情變化,10-24日予拔除尿管,10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管,11,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,護(hù)胃(10-22) 澳博平20mg,12,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,患者術(shù)后最高體溫38.7,13,專業(yè)資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,病例資料,治

4、療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理重點(diǎn),病情變化,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,正常值 3.5-9.5 *109/L,正常值 1.81-6.30 *109/L,14,專業(yè)資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理重點(diǎn),病情變化,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,正常值 40-75,15,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,16,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,心功能一級,生活完全 依賴,生活依賴 明顯,生活基本 自理,心功能分級,自理能力評分,17,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過

5、,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,疼痛評分：4分,DVT評分：8分,18,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,Branda評分：22分,跌倒/墜床評分：1分,19,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,肌力：5級,20,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評分1分,焦慮自評（SAS）評分35分,21,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理問題,病情分析,討 論,護(hù)理評估,護(hù)理難點(diǎn),病情變化,疼痛 潛在并發(fā)癥腎上腺危象，出血,并發(fā)癥感

6、染,疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),潛在并發(fā)癥壓力性損傷,潛在并發(fā)癥腎上腺危象,焦慮與缺乏疾病相關(guān)識有關(guān),22,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),做好疼痛宣教，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥。 關(guān)注主訴，了解疼痛的部位、性質(zhì)，運(yùn)用疼痛評估 卡尺進(jìn)行疼痛評分。 根據(jù)疼痛評分給予患者采取護(hù)理措施,23,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 二 并發(fā)癥:感染,定時(shí)測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生處理。 做好管道護(hù)理，預(yù)防傷口感染。 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)

7、支持，增強(qiáng)患者抗感染能力。 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應(yīng),24,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 二 并發(fā)癥:感染,定時(shí)測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生處理。 做好管道護(hù)理，預(yù)防傷口感染。 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者抗感染能力。 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應(yīng),25,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 三、潛在并發(fā)癥:壓力性損傷,1. 做好患者的生活護(hù)理，協(xié)助患者更換衣褲床單、被套，保持床單位整潔。換藥時(shí)，予無

8、菌紗布覆蓋傷口。 2. 建立壓瘡評估單與減壓敷料保護(hù)，必要時(shí)予氣墊床。 3. 指導(dǎo)患者予每2小時(shí)翻身更換體位，防止骨隆突處受壓。 4. 交接班時(shí)仔細(xì)查看患者皮膚并做好記錄,26,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 四、潛在并發(fā)癥:腎上腺危象,護(hù)理措施： (1)保持輸液管道通暢，密切關(guān)注生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，對癥處理 (2)詳細(xì)記錄24 h出入量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補(bǔ)液參考； (3)注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)； (4) 血壓穩(wěn)定后升壓藥應(yīng)逐漸減量，不可突然停藥，防止血壓再次下降,2

9、7,專業(yè)資料,病例資料,治療經(jīng)過,分析討論,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理措施 五、焦慮:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān),護(hù)理措施： 1.做好疾病的宣教，耐心與病人交流溝通，做好心理護(hù)理。 2.做好膽囊手術(shù)的飲食宣教，進(jìn)食易消化的低脂肪，低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（魚肉、蝦等）多食膳食纖維，維生素。 3.控制煙酒，少食辛辣刺激食物。 4.告知病人拔除引流管的時(shí)間，做好并發(fā)癥的宣教,28,專業(yè)資料,分析討論,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理問題,什么是腎上腺危象,29,專業(yè)資料,什么是腎上腺危象,腎上腺危象（ adrenal crisis ）：又稱為急性腎上腺皮

10、質(zhì)功能減退癥，是機(jī)體在各種原因作用下腎上腺皮質(zhì)激素絕對或相對分泌不足，從而現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭所致的臨床綜合征。 臨床以惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓、高熱、昏迷等為特征。 發(fā)病后沒有及時(shí)識別，常常1-2日死亡。列臨床癥狀,病情兇險(xiǎn),進(jìn)展急劇,臨床易誤診,如不及時(shí)救治可致休克、昏迷、死亡,30,專業(yè)資料,病因和誘因,31,專業(yè)資料,病因和誘因,原發(fā)性腎上腺危象,32,專業(yè)資料,病因和誘因,繼發(fā)性腎上腺危象,33,專業(yè)資料,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足或絕對不足,34,專業(yè)資料,發(fā)病機(jī)制,醛固酮的生理作用： 通過腎小管上皮細(xì)胞起到重吸收鈉和水，促進(jìn)K+、H+排出，對維護(hù)血容量的穩(wěn)定起

11、重要作用,醛固酮缺乏,1.水鈉丟失 2.低鈉，高鉀 3.低血壓,35,專業(yè)資料,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn),糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏引起的相關(guān)癥狀,36,專業(yè)資料,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀,主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，20%患者有腹痛、腹瀉；部分患者腹痛癥狀重，與急腹癥相似,37,專業(yè)資料,輔助檢查,ACTH刺激 實(shí)驗(yàn),快速ACTH刺激實(shí)驗(yàn)，原發(fā)性腎上腺危象患者皮質(zhì)醇水平無改變或輕微變化，垂體功能低下誘導(dǎo)的腎上腺危象，皮質(zhì)醇水平升高,38,專業(yè)資料,輔助檢查,39,專業(yè)資料,診斷,以下情況需考慮腎上腺危象： 所患疾病不太嚴(yán)重而出現(xiàn)低血壓、休克 不明原因的低血糖 難以解釋的嘔吐，體檢

12、發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差等,40,專業(yè)資料,如何治療,一）補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素 即刻琥珀酸氫化可的松 100mg 稀釋后靜注 氫化可的松每6小時(shí)100mg 第23d 每日300mg 分次靜點(diǎn) 病情好轉(zhuǎn)，減為每日200100mg 可進(jìn)食，改為口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數(shù)病人的維持量為考的松2550mg/d （二）補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，收縮壓100mmHg，低鈉血癥 醋酸去氧皮質(zhì)酮13mg，12次/日 可進(jìn)食、9-氟氫考的松0.050.2mg/d 注意有無浮腫、高血壓、高血鈉,41,專業(yè)資料,如何治療,三）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重危象

13、，脫水總量很少超過體液的10%，故補(bǔ)液量為正常體重的6%左右。如70kg，補(bǔ)4200ml。據(jù)病情、心功能等調(diào)節(jié)。 糖皮質(zhì)激素缺乏為主，注意補(bǔ)糖，避免低血糖，可靜 注50%葡萄糖60100ml 腎上腺功能減退，排水能力降低，避免補(bǔ)液過量，肺 水腫。（皮質(zhì)素水試驗(yàn)） 高鉀血癥 酸中毒 一般不予糾正 HCO3-10mmol/L糾正 （四）積極治療原發(fā)病,42,專業(yè)資料,Your Topic Goes Here,五）預(yù)防 應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅(jiān)持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般4

14、5天之內(nèi)即見控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化考的松至200300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時(shí)，必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用,43,專業(yè)資料,預(yù)防措施,應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅(jiān)持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般45天之內(nèi)即見控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化考的松至200300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時(shí)，必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用,44,專業(yè)資

15、料,分析討論,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理問題,參考文獻(xiàn),趙明. 腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)腎上腺危象臨床研究J. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2015, 23(21):27-28. 邵四海, 汪朔, 王榮江,等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后腎上腺危象8例J. 實(shí)用腫瘤雜志, 2015, 30(1):26-28. 袁迎霞. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥分析及其護(hù)理干預(yù)效果研究J. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 32(7):1486-1488.彭穎皓. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護(hù)理干預(yù)J. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2012, 19(15):103-104. 程鵬. 分

16、期腹腔鏡單側(cè)腎上腺腫瘤切除方案在雙側(cè)腎上腺腫瘤的應(yīng)用價(jià)值D. 山東大學(xué), 2013. 劉先華, 劉律. 腎上腺危象臨床分析J. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 1997(12):816-816,45,專業(yè)資料,分析討論,護(hù)理措施,病例資料,治療經(jīng)過,護(hù)理評估,護(hù)理問題,腎上腺功能性腺瘤與非功能性腺瘤 的鑒別,46,專業(yè)資料,分類,腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 良性：1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤 功能性（皮質(zhì)醇腺瘤；醛固酮腺瘤） 非功能性 2、 腎上腺皮質(zhì)增生 3、腎上腺髓質(zhì)瘤 4、腎上腺囊腫 惡性： 1、轉(zhuǎn)移瘤 2、腎上腺皮質(zhì)癌,47,專業(yè)資料,腎上腺髓質(zhì)腫瘤,1、嗜鉻細(xì)胞瘤 2、神經(jīng)母細(xì)胞瘤,48,專業(yè)資料,功能性腺瘤： 腎上腺醛固酮腺瘤,病因： (1)原發(fā)性，病變在腎上腺本身，血漿素降低。 (2)繼發(fā)性:病變在腎上腺外，血漿素升高。 臨床表現(xiàn)： 高血壓、多尿、煩渴、周身無力及肌癱瘓，有時(shí)可發(fā)生抽搐及異常感覺。 3.腫瘤少有鈣化。 4.增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或周邊環(huán)形強(qiáng)化,49,專業(yè)資料,功能性腺瘤：腎上腺皮質(zhì)醇腺瘤,病因： （1）腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（2）垂體ACTH分泌過多。（3）異位ACTH分泌過多。（4）醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥。 臨床表現(xiàn)： 向