鄉(xiāng)間大講糖基層醫(yī)生#專業(yè)相關(guān)

1、第三部分 低血糖、糖尿病并發(fā)癥,1,專業(yè)類,低 血 糖,2,專業(yè)類,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),3,專業(yè)類,可引起低血糖的藥物,胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小 雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖,4,專業(yè)類,低血糖的臨床表現(xiàn),老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷,5,專業(yè)類,低血糖分類,6,專業(yè)類,低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策,胰島素或胰島素促分泌劑 從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少 定時(shí)定量進(jìn)餐 如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥

2、物劑量 運(yùn)動(dòng)量增加 運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 避免酗酒和空腹飲酒,7,專業(yè)類,低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策,嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖 調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo) 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖 應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量 常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品,8,專業(yè)類,低血糖治療流程,9,專業(yè)類,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲綜合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒,10,專業(yè)類,糖尿病酮癥酸中毒,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生 常見的誘因 急性感染 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 飲食不當(dāng)、胃腸疾病 腦卒中、心肌梗

3、死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 精神刺激,11,專業(yè)類,12,專業(yè)類,治療方案（1,對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療： 補(bǔ)液 糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體 補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度 患者清醒后鼓勵(lì)飲水 胰島素 小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1 U/kg/h，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍 每12 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量 當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.10 U/kg/h,13,專業(yè)類,3

4、. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀 治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療 血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2,14,專業(yè)類,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預(yù)防 保持良好的血糖控制 預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因 加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí),治療方案（3,15,專業(yè)類,高血糖高滲綜合征,以嚴(yán)重高血糖

5、而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征 HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者,16,專業(yè)類,17,專業(yè)類,糖尿病乳酸性酸中毒,體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒 大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者 糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高,18,專業(yè)類,19,專業(yè)類,糖尿病的慢性并發(fā)癥,20,專業(yè)類,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,21,專業(yè)類,糖尿病的慢性并發(fā)癥,糖尿病腎臟病變 視網(wǎng)膜病變和失明 糖尿病神經(jīng)病變 下肢血管病變 糖尿病足病,22,專

6、業(yè)類,糖尿病腎病,是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因 腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān) 在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展,23,專業(yè)類,糖尿病腎病的篩查,24,專業(yè)類,糖尿病腎病的診斷,25,專業(yè)類,在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病,鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,26,專業(yè)類,慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期,a 腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常,27,專業(yè)類,糖尿病腎病的治療,改變生活方式 低蛋白質(zhì)飲食 臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kgd） 腎小球?yàn)V過率下降后，飲食

7、蛋白入量為0.6 0.8 g/（kgd），以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主 控制血糖 優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥 嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素,28,專業(yè)類,糖尿病腎病的治療,控制血壓 目標(biāo)：140/80 mmHg以下 降壓藥首選ACEI 或ARB 糾正血脂紊亂 控制蛋白尿 微量白蛋白尿期首選ACEI 或ARB 不推薦血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應(yīng)用ACEI 或ARB 透析治療和移植,29,專業(yè)類,視網(wǎng)膜病變,成人失明最常見的原因 主要危險(xiǎn)因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血壓及血脂紊亂 妊娠和糖尿病腎病,30,專業(yè)類,篩查,頻率 無糖尿病視網(wǎng)膜病變

8、：1 2 年一次 輕度病變：每年1 次 重度病變：每3 6 個(gè)月1 次 妊娠婦女需增加檢查頻率 觀察內(nèi)容 全身指標(biāo) 眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底,31,專業(yè)類,糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年,NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferative diabetic retinopathy,32,專業(yè)類,正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn),黃斑,33,專業(yè)類,輕度非增殖期,34,專業(yè)類,中度非增殖期,35,專業(yè)類,重度非增殖期,36,專業(yè)類,增殖期,37,專業(yè)類,糖尿病黃斑水

9、腫分級(jí)（2002年,38,專業(yè)類,糖尿病眼底病變的治療,突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科 激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風(fēng)險(xiǎn) 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者 視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證 非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求,39,專業(yè)類,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān) 周圍神經(jīng)病變最為常見,40,專業(yè)類,糖尿病神經(jīng)病變分型,41,專業(yè)類,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

10、的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 明確的糖尿病病史； 診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符； 有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變 排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變 如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查,42,專業(yè)類,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層,43,專業(yè)類,糖尿病性自主神經(jīng)病變,44,專業(yè)類,糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療,45,專業(yè)類,治療,對(duì)因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,

11、改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對(duì)癥治療,抗驚厥藥,抗憂郁藥,阿片類藥,辣椒素,對(duì)因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對(duì)癥治療,46,專業(yè)類,下肢血管病變,主要是指下肢動(dòng)脈病變，通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD) 糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差,47,專業(yè)類,48,專業(yè)類,LEAD篩查,50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查 伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次 心腦血管疾病 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病病程5年以上,4

12、9,專業(yè)類,下肢動(dòng)脈病變篩查流程,50,專業(yè)類,糖尿病性LEAD 的診斷,如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD 運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD 如果患者靜息ABI 0.40或踝動(dòng)脈壓50mmHg或趾動(dòng)脈壓30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血,51,專業(yè)類,LEAD的 Fontaine分期,52,專業(yè)類,LEAD的治療,53,專業(yè)類,LEAD三級(jí)預(yù)防流程圖,10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),54,專業(yè)類,LEAD防治流程圖,DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像

13、,55,專業(yè)類,糖尿病足病,56,專業(yè)類,發(fā)病因素 神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病 血管病變：周圍動(dòng)脈病變 感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素 及早識(shí)別糖尿病足病高危因素并采取積極對(duì)策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢,糖尿病足病,57,專業(yè)類,58,專業(yè)類,10g尼龍絲檢查,使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。 將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。 當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。 保護(hù)性感覺缺失 ： 兩腳的任何一點(diǎn)無感覺,59,專業(yè)類,10g尼龍絲檢查,60,專業(yè)類,128Hz音叉檢查震動(dòng)覺,應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。 患者不能看到檢查者是否應(yīng)用單絲或在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉。 音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。 垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉。