醫(yī)療事故鑒定病例分析ppt課件.ppt

1、醫(yī)療事故鑒定病例分析,一、醫(yī)療安全：醫(yī)患雙方的共同需求,醫(yī)療安全是和諧社會，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素 醫(yī)療安全各級政府、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院都把列為重要管理目標 我省麻醉學專業(yè)的醫(yī)療不良事件與糾紛隨著各種技術操作規(guī)范、常規(guī)的頒布和實施有下降趨勢 “中華人民共和國侵權責任法”的頒布實施，應使各級醫(yī)師高度重視。規(guī)范醫(yī)療行為，提高業(yè)務技術水平是醫(yī)療安全的保障,圍術期周圍神經損傷是我省麻醉主要并發(fā)癥,江蘇省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定辦公室2008-2010年不完全統(tǒng)計，以麻醉學為第一專業(yè)申述對象請求省級醫(yī)療過錯鑒定為： 鑒定數(shù)： 9例（實際收入分析8例） 地區(qū)分布：宿遷、淮安、鹽城、無錫、句容 涉及麻醉種類：

2、椎管內麻醉7，全麻2 后果：周圍神經損傷6，中樞神經損傷2，會厭損傷1 判為醫(yī)療過錯：5 共同特點為當?shù)罔b定不構成過錯或次要責任，上訴省級鑒定后半數(shù)以上病例鑒定為有過錯或承擔主要責任,二、圍術期周圍神經損傷值得高度重視,發(fā)生率:（國際） 70/50,000 = 0.14%，Surgery， 1973; 74:34857. 89/81,000 = 0.11%, J Clin Monit，1995; 11:769. 185/380,680 = 0.03%, Anesthesilogy,2009,111:490-7. 國內：,三、典型病例分析,例1： 65歲，闌尾手術，聯(lián)合麻醉 麻醉穿刺實施過程中病

3、人有腰部到足電擊樣感，繼續(xù)實施腰麻,注入布比卡因15mg.術后病人左下肢麻木，活動受限，一定程度大小便失禁。繼續(xù)康復治療。 意見：1.此例系椎管內麻醉并發(fā)癥； 2.醫(yī)方存在的過失： 椎管內麻醉操作過程中出現(xiàn)周圍神經或脊髓損傷癥狀時（電擊樣異感，反射性彈跳、疼痛等）應放棄穿刺和注入局麻藥，改行其他麻醉。 在伴有神經損傷癥狀同時對老年病人還注入全量布比卡因，沒有充分預見其對神經的毒性作用。 結論：三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任,三、典型病例分析,例2 男，成年，闌尾手術，硬膜外麻醉 麻醉穿刺實施過程中病人有腰部到足電擊樣感，繼續(xù)穿刺連續(xù)三次病人有異感及彈跳，直至掉下手術臺。醫(yī)方堅持硬膜外穿刺注

4、入麻醉藥。術后診斷：雙下肢神經元性損傷，肌力減退。 意見：1.椎管內麻醉并發(fā)癥； 2.醫(yī)方存在的過失： 椎管內麻醉操作過程中出現(xiàn)周圍神經或脊髓損傷癥狀時（電擊樣異感，反射性彈跳、疼痛等）應放棄穿刺和注入局麻藥，改行其他麻醉 助理醫(yī)師不能獨立做麻醉，損傷與操作不當有關 結論：三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任,四、原因與改進措施,區(qū)域性：以我省蘇北地區(qū)偏多 醫(yī)院類別：中醫(yī)院和地方區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院偏多 技術水平：直接操作人員以初級職稱為多，事后上級醫(yī)師出面指導治療和應對醫(yī)療鑒定 麻醉方式：主要為椎管內麻醉 病人狀態(tài)：多為健康成年病人，無周圍神經損傷史 誘因：麻醉過程有神經損傷表現(xiàn)，堅持采用原麻醉方式 藥物

5、：無違規(guī)，但對局麻藥的神經毒性作用警惕不夠 處置能力：對嚴重事件的應對處置能力不熟悉,四、原因與改進措施,穿刺時有電擊感的神經損傷，繼續(xù)椎管內麻醉？不建議 因為推定損傷的神經對局麻藥毒性作用耐受降低，導致繼發(fā)神經損傷。 以上的病例支持此觀點。 依據(jù)： 中華醫(yī)學會臨床診療指南（麻醉分冊），人民出版社，2006，P.32. 王俊科：中華麻醉學會“椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識”：穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內阻滯，改行其他麻醉方法 于布為：中華麻醉學會關于保證椎管內麻醉安全的有關指導意見：“對穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網膜下

6、腔穿刺），均應禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經損傷的基礎上，發(fā)生局部麻醉藥的神經毒性作用對脊神經造成的損害和/或馬尾綜合征。,四、原因與改進措施,2. 硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔，更換間隙繼續(xù)硬膜外麻醉或直接實施蛛網膜下腔麻醉？ NO! 因為更換間隙仍有導致全脊麻的危險。 直接實施腰麻，可因腦脊液的外漏而影響麻醉平面和效果。 依據(jù)： 曾邦雄：現(xiàn)代麻醉學，第三版，P.1102； 中華醫(yī)學會臨床診療指南（麻醉分冊），人民出版社，2006，P.32. 中華麻醉學會關于保證椎管內麻醉安全的有關指導意見：“廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以

7、避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。,五、忽視醫(yī)療文書的填寫，帶來糾紛隱患,例： 女，48歲，腰椎結核，腰椎后突畸形，脊髓受壓。2011-2-18全麻下行腰椎病灶清除術、植骨固定術。9.30麻醉開始，誘導：地米10mg,咪唑安定4，依托咪酯16，芬太尼0.4，順苯阿曲庫胺15，插管順利。維持：瑞芬+丙泊酚+順苯。手術6小時，失血1000ml。容量治療：血球800，血漿200，代血漿2000，晶體1850.麻醉維持用藥：瑞芬2mg，丙泊酚900mg+順阿曲庫胺若干. 術畢15.25送入ICU，17.30出現(xiàn)四肢持續(xù)抽搐、昏迷。給予地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐，腦營養(yǎng)、術后24天開始高壓氧治療等 目前狀態(tài)：臥床，

8、淺昏迷至今。氣管切開，胃管、導尿管持續(xù)在位使用。其余生命體征平穩(wěn)。目前呈大腦去皮質狀態(tài),醫(yī)方的過錯,醫(yī)方因患者在ICU 2小時期間內，沒有提供在抽搐發(fā)作前內給予有效的機械呼吸或氧治療的記錄 對癲癇樣發(fā)作，四肢抽搐及時有效的應對治療措施不得力，只是用地西泮治療，效果不佳沒有及時更換藥物或使用肌松劑控制抽搐。 沒有及時進行頭顱中樞神經系統(tǒng)的CT/磁共振，或腦電圖檢查，提供神經病理學診斷證據(jù),為什么術后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病,疑問：手術全程6小時，誘導咪唑安定4mg, 依托咪酯16mg,芬太尼0.4mg, 順苯10mg。維持瑞芬2mg, 丙泊酚900mg+肌松劑。術畢常規(guī)肌松對抗和氟馬西尼對抗，為什么術后2小時不醒？術中有無意外？ 沒有證據(jù) 疑問：術中曾用%0.5碘伏適度稀釋后沖洗脊柱手術創(chuàng)面，是否因碘伏進入蛛網膜下腔，導致抽搐？ 沒有證據(jù) 入ICU后因呼吸機故障，管路脫落