高血壓與腎臟疾病PPT課件.ppt

1、高血壓與腎臟疾病,西安交大第一醫(yī)院腎內(nèi)科 馮學(xué)亮,高血壓與腎臟的相互作用,高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷： 腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制(容積、阻力) 導(dǎo)致高血壓,良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥,腎實質(zhì)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓又能通過下列機制進一步 損傷腎臟，形成惡性循環(huán) 兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎縮 及腎間質(zhì)纖維化,高血壓與腎臟的相互作用,導(dǎo)致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血 導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過,良性小動脈性腎硬化癥(BANS,概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為 良性小動脈性腎硬化癥（benign arteriolar nephr

2、osclerosis, BANS） 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中，約25%為BANS， 是僅次于糖尿病的第二位疾病，我國發(fā)病率也在 逐年增加,BANS的病理表現(xiàn),腎臟小動脈病變 高血壓約 510年出現(xiàn),入球小動脈壁玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內(nèi)膜肥厚,血管腔狹窄，供血減少,腎小球缺血皺縮、硬化+代償肥大 腎小管變性、萎縮+代償肥大 腎間質(zhì)纖維化,BANS的病理表現(xiàn),腎實質(zhì)病變,腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎,平均動脈壓應(yīng)降達100mmHg以下, 收縮壓應(yīng)降達140mmHg以下 對易發(fā)病人群(糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥) 血壓需降得更低,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓應(yīng)該降低到什么程度,

3、應(yīng)該選取用什么樣的降壓藥? 能夠減低血管阻力的降壓藥,CCB、 ACEI、AT1RA、受體阻滯劑、 受體阻滯劑均減低血管阻力 噻嗪類利尿藥具雙向作用,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,BANS發(fā)生后的治療,可參考腎實質(zhì)性高血壓的治療方案 進行治療（詳見后余,惡性小動脈性腎硬化癥(MANS,概念,血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈 III級（出血、滲出）或IV級（視神經(jīng)乳頭水腫） 病變，即為惡性高血壓 由惡性高血壓導(dǎo)致我腎血管及腎實質(zhì)疾病即為 惡性小動脈性腎硬化癥（malignant arteriolar nephroselerosis, MANS,多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓 基礎(chǔ)上

4、，發(fā)生率約為1%4%，但是少數(shù)也能 發(fā)生于正常血壓者 約63%90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟 出現(xiàn)MANS,發(fā)病率,惡性小動脈性腎硬化癥(MANS,MANS的病理表現(xiàn),入球小動脈至弓狀動脈 血管壁纖維素樣壞死 小葉間動脈、弓狀動脈 肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面,腎臟小動脈病變,類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中,部分腎小球節(jié)段性纖維素壞死、 小血栓及新月體形成 部分腎小球缺血性皺縮迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮 及腎間質(zhì)纖維化,MANS的病理表現(xiàn),腎實質(zhì)病變,腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎,血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 眼底出血、滲出（III期）及視神經(jīng)乳頭 水腫（IV期） 出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害

5、 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高,MANS的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn),蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿） 血尿（約1/5病人呈肉眼血尿） 血細(xì)胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒 管型及紅細(xì)胞管型等） 腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰,MANS的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn),腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因,預(yù)防MANS發(fā)生的措施,積極治療良性高血壓、以免病情惡化， 繼發(fā)惡性高血壓 惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓， 以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生,惡性高血壓的治療,血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾 及受體阻斷劑：柳胺芐心定 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利，洛汀新,先靜脈給藥，以迅

6、速降血壓，保護靶器官,頭23小時使MAP下降25%，或DBp下降達 100110mmHg，1236小時內(nèi)DBp逐步下降 90mmHg,當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時，應(yīng)加服利 尿劑協(xié)助降壓,惡性高血壓的治療,以后逐步必變口服降壓藥，其中受體 阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓 可多種藥配伍,利尿藥：GFR25ml/min時，不宜用 保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥， 袢利尿劑應(yīng)加量 降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量,惡性高血壓的治療,腎臟受損時，要根據(jù)腎臟功能狀態(tài) 調(diào)節(jié)藥物,針對MANS的處理,積極治療惡性高血壓即有可能減少MANS 發(fā)生或減輕其病情 當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時，即應(yīng)按急 性腎衰竭透

7、析指征給予透析 能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析 時應(yīng)予相應(yīng)補充,腎實質(zhì)性高血壓,約5%10%的高血壓為腎實質(zhì)性高血壓， 在繼發(fā)性高血壓中腎實質(zhì)性高血壓占首位 約50%60%的增生性腎小球腎炎,多囊腎, 梗阻性腎病,糖尿病腎病病人,及80%90% 的慢性腎衰竭病人，并發(fā)高血壓,發(fā)病率,與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血 壓（約為2倍,腎實質(zhì)性高血壓的臨床特點,多為輕、中度高血壓，相當(dāng)數(shù)當(dāng)數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎臟衰竭病人,長期未被控制的腎實質(zhì)性高血壓不但能引起 心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)重危害,與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變 更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生,腎性高血壓的治療,

8、一、開始調(diào)整生活方式 對所有患者包括需要藥物治療者，任何情況下改善生活方式都是有益的： 1戒煙； 2減輕體重； 3減少飲酒量 ；4減少食鹽攝入； 5增加體力活動,高血壓的治療原則,聯(lián)合用藥 早期治療 B受體阻滯劑非一線用藥（ B受體阻滯劑增加糖尿病的發(fā)病率） 選擇對靶器官損害少的降壓藥 應(yīng)用他丁類的降脂藥（ARB+CCB+他丁類的降脂藥,藥物治療的一般原則1、低劑量（最低治療量）單用。2、合理聯(lián)合用藥。3、優(yōu)先考慮長效藥物，以利24小 時平穩(wěn)降壓。4、更好保護靶器官,如何選用降壓藥能有效地保護腎臟,腎實質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值,尿蛋白1克/日時，平均動脈壓(MAP)應(yīng)控制達 92mmHg（125/7

9、5mmHg）以下； 尿蛋白1克/日時， MAP應(yīng)控制達97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 縮壓（及脈壓）降低更重要 對并發(fā)冠心病的腎實質(zhì)性高血壓患者也安全 對并發(fā)腦卒中的腎實質(zhì)性高血壓患者安全否,腎臟病改變飲食研究”（MDRD） 美國19941997,腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能有效降低血壓！ 常首選長效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用 如果不能將血壓降達目標(biāo)值，即不能 有效保護靶器官,腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！ 腎實質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥， 當(dāng)他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或代謝紊亂時，應(yīng)十分注意降壓藥對這些代謝的影響,降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸

10、的影響,降壓藥種類 血脂 血糖 血尿酸 利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 * 受體阻滯劑 受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響,腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能最有效地保護腎臟！ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,治療適應(yīng)證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎功能損害進展,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓 降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間 接作用） 擴張出球小動脈擴張入球小動脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用,ACEI致

11、出球小動脈擴張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性 A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增 加大孔物質(zhì)通透性 ACEI 阻斷了A生成，故能減少尿蛋 白、尤其大分子蛋白濾過,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 A刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少 -ACEI阻斷了A的上述致病作用，減少ECM蓄積,降低腎小球內(nèi)“三高” 間接效應(yīng) 直接效應(yīng) 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細(xì)胞外

12、基質(zhì)蓄積,治療機制,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,減低腎小球內(nèi)“三高” 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,用藥注意事項： SCr3mg/dl時可用 ACEI治療，但是需注意如下副作用： 引起高鉀血癥 血清肌酐（SCr）上升 兩種情況： -前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血,SCr升高幅度30，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi) SCr升高幅度3050,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,腎缺血的常見病因： 過度利尿，腹瀉嘔吐脫水 腎病綜合征有效血容量不足 嚴(yán)重左心衰竭心搏出量減少 非甾類消炎藥入球小動脈收縮 腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,腎缺

13、血導(dǎo)致 SCr異常增高的處理： 暫停用ACEI，糾正腎缺血 腎缺血被糾正 腎缺血不能糾正 再用ACEI 禁用ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,ARB在治療高血壓上可能有 ACEI 療效，還 可能比 ACEI有如下優(yōu)點： 不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 療效不受A非ACE催化生成的影響 療效不受ACE基因多態(tài)性影響 促進A與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng),血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同： 擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如ACEI明顯（AT1受體密度學(xué)說，緩激肽學(xué)說） 腎臟貯鉀作用 ARB 比 ACEI輕（前列腺素作用

14、,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,在對抗細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積上，ARB與ACEI可能有如下不同： ACEI ARB A刺激ECM生成 阻斷 阻斷 A抑制ECM降解 阻斷 無效 （A在氨肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)锳 ,然后與血管內(nèi)皮細(xì)胞上A 受體結(jié)合刺激PAI-1合成,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,藥物作用 ACEI ARB 高血壓 入球小動脈阻力 出球小動脈阻力 腎小球濾過率 尿蛋白,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,藥物作用 ACEI ARB 血尿酸 * 血清鉀 RI時調(diào)節(jié)劑量 多數(shù)是 否 HD時調(diào)節(jié)劑量 多數(shù)是 否 注 * 僅氯沙坦有此作用,鈣通道阻滯劑,有關(guān)雙氫吡啶類CCB保護腎臟作用的爭論：

15、 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內(nèi)高壓,鈣通道阻滯劑,有無保護作用關(guān)鍵是能否 將血壓降達目標(biāo)值 如能將血壓控制達目標(biāo)值 即能有效保護腎臟,雙氫吡啶CCB的血壓非依賴性腎臟保護作用 減少腎臟肥大 調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著,鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑,腎小球損傷與毛細(xì)血管壓力和血管壁張力有關(guān) 血管壁張力由腎小球（PGC） 和血管半徑（RGC）決定 腎臟肥大 腎小球毛細(xì)血管 半徑 血管壁張力,用Northern blot, Weste

16、rn blot 或酶譜法檢查了五種CCBs對平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞對細(xì)胞外基質(zhì)的作用 結(jié)論: CCBs能抑制、型膠原合成 CCBs能增強MMP CCBs能抑制TIMP 所以，CCBs 具有抑制細(xì)胞外基質(zhì)蓄積作用,Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ；93：547882,鈣通道阻滯劑,當(dāng)應(yīng)用ACEI/ARB后血壓仍不能控制達標(biāo)時，方才配伍應(yīng)用雙氫吡啶CCB 增強降血壓治療效果 更有效延緩腎損害進展 若非ACEI/ARB禁忌，不首選及單獨應(yīng)用雙氫吡啶CCB,鈣通道阻滯劑,CCB在治療腎實質(zhì)性高血壓上并非第一 選擇藥，但是，是應(yīng)用最多的降壓藥物。 因為：為有效降壓ACEI /ARB常需 配伍CCB應(yīng)用； 當(dāng)ACEI/ARB副作用限制應(yīng)用時， CCB仍能應(yīng)用,鈣通道阻滯劑,其它降血壓藥物,