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文檔簡(jiǎn)介
1、淺談病歷書(shū)寫(xiě),株洲田心醫(yī)院 李飛舟,病歷的地位,臨床上:診斷治療的原始資料 教學(xué)上:直接、生動(dòng)的感性教材 科研上:分析、研究的基本案例 法律上:質(zhì)量、安全的重要依據(jù) 各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考,病歷書(shū)寫(xiě)的作用,對(duì)書(shū)寫(xiě)者:發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,擴(kuò)展思維; 磨練心智,積累經(jīng)驗(yàn); 融洽關(guān)系,全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。 對(duì)審閱者:關(guān)注安全,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題; 掌握全局,評(píng)價(jià)質(zhì)量; 持續(xù)改進(jìn),提升教學(xué)管理水平,本版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容,1強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)限性。 *2增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師簽審職責(zé)。 *3突出各類(lèi)醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。 *4增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)。 5要求合理用藥,特別是抗生素、高危藥物、毒、麻、精神藥品,本版補(bǔ)充、
2、刪改的主要內(nèi)容,6規(guī)范各類(lèi)談話(huà)記錄。 7明確打印病歷要求 (1)按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 (2)打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 8護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。 重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě) 9刪去2004年版的示例內(nèi)容。 10刪去部分表格式病歷,書(shū)寫(xiě)時(shí)間規(guī)定 (P.74,診療處理后即時(shí)完成的記錄:有創(chuàng)診療記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄,需即時(shí)記錄的病志。各類(lèi)討論記錄等。 6小時(shí)內(nèi)完成的記錄:因搶救急?;颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄者,應(yīng)在搶救結(jié)束后
3、6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說(shuō)明。 8小時(shí)內(nèi)完成的記錄:首次病程記錄。 12小時(shí)內(nèi)完成的記錄:D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 24小時(shí)內(nèi)完成的記錄:入院記錄、再入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄。 48小時(shí)內(nèi)完成的記錄:非重?;颊咧髦吾t(yī)師查房記錄。 注意:急診會(huì)診在發(fā)出申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 死亡討論在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。 住院時(shí)間較長(zhǎng)者,應(yīng)每月對(duì)病情及診療情況進(jìn)行階段小結(jié),入院記錄 (P.109,一般資料: 新增聯(lián)系電話(huà)、電子郵件、入院方式 主 訴:簡(jiǎn)練,反映患者本次就診主要疾苦。 現(xiàn)病史: 既往史:*輸血史、藥物食物過(guò)敏史 個(gè)人史、月
4、經(jīng)史、婚育史、家族史。 體格檢查:根據(jù)患者病情,全面檢查,重點(diǎn)突出,涵蓋與診治有關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征,入院記錄 (P.109,專(zhuān)科情況: *輔助檢查結(jié)果:記錄病歷書(shū)寫(xiě)時(shí),可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應(yīng)記明檢查機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間。 *入院診斷:主次排列分明、科學(xué)、規(guī)范。 簽名,再次或多次入院記錄(P.111,患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 *本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)相同。 主訴: 現(xiàn)病史:首先總結(jié)歷次住院經(jīng)過(guò),然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 *非同一疾病住院,應(yīng)寫(xiě)入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 (P.113,主 訴:本次就診主要癥狀和(或)體征。 現(xiàn)病史:同“入院記錄
5、”。 住院經(jīng)過(guò):包括入院體查、檢查、診斷。住院診治具體情況(檢查、治療、結(jié)論、效果、患者病情狀況)。患者或家屬出院意愿、簽字。 *出院診斷: *出院醫(yī)囑:途中、出院后醫(yī)囑及注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 (P.114,由當(dāng)班醫(yī)師于患者死亡后立即記錄。 一般資料: *入院時(shí)間、死亡時(shí)間 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過(guò):入院后診斷、治療、*搶救具體經(jīng)過(guò)、措施、效果。向親屬告之情況。*死亡原因。 死亡診斷 醫(yī)師簽名,首次病程記錄 (P.115,病例特點(diǎn): 擬診討論:包括入院診斷、診斷依據(jù) *CD型病例應(yīng)根據(jù)病情,有針對(duì)性地進(jìn)行分析,鑒別。 病例分型: *診療計(jì)劃:具體的檢查及治療安排,日
6、常病程記錄 (P.116,時(shí)限要求,不隨意空行。打印病歷按權(quán)限要求修改,及時(shí)打印,相關(guān)人員手寫(xiě)簽名。 *術(shù)后3天,每天書(shū)寫(xiě)病情記錄。 內(nèi)容:自覺(jué)變化(癥狀、飲食、睡眠、情緒、大小便等)。 查房發(fā)現(xiàn)(體征改變、并發(fā)癥、合并癥等)。 各種診療、操作結(jié)果分析、判斷。 各種診療操作選擇,治療效果及反應(yīng)。 醫(yī)囑更改及理由 各科會(huì)診意見(jiàn)、領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行情況。 新診斷確定或原診斷修改、說(shuō)明和依據(jù)。 各種談話(huà)內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見(jiàn)等,上級(jí)醫(yī)師查房記錄 (P.118,記錄查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。 普通患者主治醫(yī)師查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 *D型病例上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)完成。 *查房醫(yī)師應(yīng)
7、對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)邀對(duì)急、危、病情變化患者指導(dǎo)查房,后應(yīng)即時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行審核、簽名,疑難病例討論記錄 (P.119,另立專(zhuān)頁(yè)。含科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診、術(shù)前討論等。 時(shí)間、地點(diǎn)。 參加人員(全名及職稱(chēng)) 主持人:(實(shí)際主持人、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù))由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員主持。 詳細(xì)記錄發(fā)言人意見(jiàn): *主持人總結(jié)意見(jiàn):(具體、有針對(duì)性、可實(shí)施) 主持人簽名、記錄者簽名,交班記錄 (P.120,由交班醫(yī)師在交班前完成,緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)。 *危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班記錄。 確診疾病及診斷依據(jù)。 尚未肯定的診斷及原因。 前段治療情況及效果。 需繼續(xù)進(jìn)行的檢查、診斷、治療等建
8、議和安排,接班記錄 (P. 121,由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)。 *溫習(xí)病史,詢(xún)問(wèn)病情、體查后書(shū)寫(xiě)。 簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主訴、入院診斷、前段診療情況及效果。 目前癥狀、體征、有意義的輔助檢查等。 目前診斷 *接班診療計(jì)劃,轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出)記錄 (P.122,由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)出前完成。接看病程記錄書(shū)寫(xiě)。 轉(zhuǎn)出日期、接收科室 主訴、簡(jiǎn)要病史、體格檢查、輔助檢查、入院診斷。 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、*目前診斷、轉(zhuǎn)科目的。 接收科室會(huì)診意見(jiàn)、患者或家屬意見(jiàn),接收記錄 (P.123,另立專(zhuān)頁(yè),置于入院記錄之前。 接收科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 一般資料 入院時(shí)間、入院主訴、住入科室 *
9、接收時(shí)間、接收原因、接收科室 入院診療經(jīng)過(guò): 體格檢查: 輔助檢查資料: *診斷: 轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃: 轉(zhuǎn)入后不足24小時(shí)死亡者,書(shū)寫(xiě)接收記錄搶救記錄(包括上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)),24小時(shí)內(nèi)接收死亡記錄,階段小結(jié) (P.124,住院時(shí)間長(zhǎng)者,由經(jīng)治醫(yī)師每月書(shū)寫(xiě)病情小結(jié) 按時(shí)于病程記錄中書(shū)寫(xiě)。不另立專(zhuān)頁(yè)。 重點(diǎn)小結(jié)目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃及注意事項(xiàng),搶救記錄 (P.125,病情危重、采取搶救措施時(shí)所作的記錄。 *日期時(shí)間 病情變化情況(起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等) *搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過(guò)程、效果 *履行告知程序等。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 *記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)
10、。 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。 *搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致,有創(chuàng)診療操作記錄 (P.126,在病程記錄中分析指征,說(shuō)明注意事項(xiàng)、評(píng)估效果。 *進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知,簽署知情同意書(shū)。 *術(shù)前、術(shù)后開(kāi)具醫(yī)囑:包括介入、微創(chuàng)等手術(shù)。 記錄內(nèi)容:診療操作時(shí)間、名稱(chēng),患者一般情況。 操作步驟(體位、定位、無(wú)菌操作、藥物、器械、麻醉、診治具體過(guò)程) 過(guò)程是否順利,術(shù)中、術(shù)終患者情況。 結(jié)果分析(數(shù)據(jù)獲得,標(biāo)本性狀,送檢項(xiàng)目等) 術(shù)后觀察處理,向患者說(shuō)明注意事項(xiàng) 由施術(shù)者術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄并簽名 注意: 1有創(chuàng)、介入治療的術(shù)前討論可記錄于病程記錄中 2不能遺漏特殊
11、治療觀察記錄,會(huì)診記錄 (P.136,另立專(zhuān)頁(yè) 分別由申請(qǐng)科室和會(huì)診科室主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任,并即時(shí)完成記錄,申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容,簡(jiǎn)要載明患者病史、體征、診療情況 *明確寫(xiě)出會(huì)診目的和理由 簽名、申請(qǐng)日期、*時(shí)間,接受會(huì)診記錄內(nèi)容,接受會(huì)診科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 了解病情、診察患者 明確回答申請(qǐng)者要求并說(shuō)明意見(jiàn)及理由 會(huì)診醫(yī)師簽名、日期、時(shí)間 注意:有追蹤觀察責(zé)任,并及時(shí)予以回復(fù) 急診救治會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng) 疑難、重癥會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成 常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄 (P.155,入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù) 入院診斷、入院情況 診療經(jīng)過(guò): 出院情況: 出院診
12、斷: 出院醫(yī)囑:出院帶藥名稱(chēng)、數(shù)量、劑量、用法、注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目,死亡記錄 (P.157,另立專(zhuān)頁(yè)?;颊咚劳龊?4小時(shí)內(nèi)完成 入院時(shí)間 *死亡日期、時(shí)間: 入院診斷: 病情摘要:一般資料、主訴、簡(jiǎn)要病史,包括住院期間診療措施、病情演變 搶救經(jīng)過(guò): 最后診斷: 死亡原因,死亡討論記錄 (P.158,另立專(zhuān)頁(yè) 記錄主持人、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 病歷摘要 詳細(xì)記錄討論內(nèi)容 主持人總結(jié)意見(jiàn):*最后診斷、*死亡原因、*經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 主持人應(yīng)審查、修改并簽名 注意:患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員主持,醫(yī)囑開(kāi)具 (P.159,醫(yī)囑是診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,
13、是醫(yī)護(hù)聯(lián)系的重要依據(jù),必須按相關(guān)規(guī)定正確開(kāi)出,以保醫(yī)療護(hù)理安全。 要求:藥物選用,配伍正確; 醫(yī)囑開(kāi)具,規(guī)范全面; 時(shí)間記錄,準(zhǔn)確及時(shí); 護(hù)理執(zhí)行,指令清晰; 不得下達(dá)口頭醫(yī)囑、電話(huà)醫(yī)囑; 不得將非藥物類(lèi)物料記入醫(yī)囑單內(nèi),病歷排列順序 (P.272,住院病歷 1三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 2醫(yī)療記錄: 入院記錄,包括接收記錄。 病程記錄:按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)的連續(xù)性診療過(guò)程記錄。 手術(shù)相關(guān)記錄:包括介入、微創(chuàng)診療等手術(shù)記錄。(手術(shù)用物清點(diǎn)記錄置于手術(shù)安全核查記錄后)。 疑難病例討論記錄:包括專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)的大會(huì)診、教授查房記錄 3輔助檢查資料:常規(guī)、生化、細(xì)菌檢查、各種特殊檢查、心電圖、B超、CT、病理檢查等,病歷排列順序 (P.272,4病歷中的其他記錄:告之、同意、申請(qǐng)記
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