剖宮產的麻醉處理

1、剖宮產的麻醉處理,剖宮產麻醉的特點,1.妊娠婦女有一系列生理變化 2.孕婦較常見合并心臟病，高血壓，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠,3、產科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術前用藥對母子的影響 4.產科急癥手術，麻醉醫(yī)師應掌握病理產程的經過，全面估計母子情況。 5.作好各種意外急救措施,孕婦生理變化,循環(huán)系統(tǒng),血容量變化 孕婦總循環(huán)血量逐日增多，妊娠33周達最高峰，平均增加50%左右，產后26周逐漸恢復正常。增加的血容量中，血漿占50-60%，血細胞占10-20%，所以血液呈稀釋狀，此即生理性貧血,血流動力學改變 因卵巢和胎盤雌激素的作用，妊娠10周內即見心排血量增加，20-28周達高峰，比正常增

2、加25-30%。 心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快,妊娠末期血壓變化常受體位的影響。5-10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血減少，而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。當從仰臥位改成側臥位時，心排血量增加22%，癥狀即解除,靜脈壓隨妊娠月數(shù)而增高，下肢靜脈壓可比正常高10-15cmH2O。下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴張而容積縮小，因此向該部位注入較少量局麻藥，即可得到較廣泛的阻滯范圍。同時硬膜外穿刺出血或血腫形成的發(fā)生率也相應增加。 妊娠期由于動脈、靜脈張力增高，并存腦血管瘤者有可能發(fā)生破裂意外,呼吸系統(tǒng),妊娠期由于呼吸道毛細血管擴張，鼻、

3、咽喉、支氣管粘膜充血，可使鼻通氣不暢。 妊娠早期潮氣量即開始增加直至妊娠后期，可達800ml。 妊娠期肺活量不論坐、臥或站立無大變化。 妊娠末期血氣分析檢查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg說明氣體交換能力無損害,分娩疼痛可致分鐘通氣量達20L/min， PaCO2顯著下降達10-15mmHg，pH7.5以上，說明存在過度通氣和呼吸性堿中毒，堿中毒對妊娠子宮的循環(huán)和胎兒不利，利用硬膜外阻滯止痛，可保持 PaCO230-32mmHg， PaO297-100mmHg,提示分娩鎮(zhèn)痛對產婦、胎兒均有益,血液系統(tǒng),妊娠期血容量增加，出現(xiàn)生理性血液稀釋，孕婦血漿及尿紅細胞生成素增高，可刺激骨髓

4、制造紅細胞。 妊娠期白細胞變化個體差異大，可增高至1-1.2萬/mm3。 妊娠期血漿纖維蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600 mg/dl，血沉加快。凝血因子、活性增加,胎盤和蛻膜含大量組織凝血活酶，與血液凝血活酶不同，無需許多因子的激活，在胎盤剝離的表面可很快發(fā)生血液凝固,消化系統(tǒng)改變,胃腸道張力降低、蠕動減弱，胃排空時間延長，又因胃噴門括約肌松馳、腹壓增加，易導致內容物返流,神經系統(tǒng)改變,中樞神經系統(tǒng)對麻醉藥的敏感性增高 吸入麻醉藥MAC明顯降低 椎管內麻醉所需的局麻藥用量明顯降低,麻醉藥理,胎兒及新生兒藥物代謝特點,從胎盤經臍靜脈入胎體的藥物約有50%進入肝臟被逐漸代謝，

5、余下部分從靜脈導管經下腔靜脈入體循環(huán)，到達腦循環(huán)時藥物已稀釋,胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2 蓄積和低氧血癥時膜通透性更大。肝臟解毒功能與成人差別不大,腎濾過率差，藥物排泄能力低相對緩慢，腎小球濾過率為成人的3040，腎小管排泄量比成人低2035尤其對巴比妥類藥,麻醉藥對母體與胎兒的作用,麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進入胎血循環(huán)。因此在用時必須慎重考慮用藥方式劑量，用藥時間及胎兒和母體的全身情況。如果胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息，尤其是早產兒更應注意,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易

6、透過胎盤屏障，對胎兒產生一定抑制。 嗎啡：因透過胎盤屏障的濃度大于度冷丁，禁用于早產兒。又因對母體易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產科已棄用,度冷丁：50mg靜注，2分鐘后胎血可檢測，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對子宮收縮有促進作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加。故可使第一產程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強皮質對植物神經調節(jié)功能等作用有關,度冷丁：于分娩前1小時肌注50-100mg，娩出的新生兒與未用藥者無明顯差異，因為度冷丁生物降解需2-3小時。所以胎兒娩出前1小時內或4小時以上可使用。 臨床對胎兒娩出的時間不宜準確估計，用藥以越接近娩出越好,非巴

7、比妥類鎮(zhèn)靜藥,安定：容易通過胎盤，10mg靜注30-60秒內，10-20mg肌注3-5分鐘內可進入胎兒。母體肌注10mg，26-40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，40分鐘后母胎血內濃度達平衡。該藥可引起新生兒血內游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸,巴比妥類,都可迅速透過胎盤屏障。SP靜脈用于剖腹產很少引起新生兒睡眠，這是因為SP靜注后，移行到腦內的SP濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應限制在7mg/kg以內,局部麻醉藥,局麻藥注入硬膜外腔，母體靜脈血局麻 藥濃度可在20-30分時達最高值，臍靜脈 血中濃度在30分時達最高值,酯類：（普魯卡因

8、、丁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內水解，移行至胎兒的量較少，較安全,酰胺類：（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，其代謝過程緩慢，故大量運用不良反應較酯類多。 但由于酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應尚不多，故仍被產科普遍應用,全麻藥,氯胺酮：具有催產、消除陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導。對有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂

9、的孕婦禁用,吸入麻醉藥,氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入對子宮收縮抑制輕。異氟醚：引起與劑量相關的子宮抑制，淺麻醉時對子宮抑制不明顯，對胎兒也無明顯影響；深麻醉對子宮有較強抑制，易引起子宮出血，同時對胎兒不利,肌松藥,一般不透過胎盤屏障。 產科使用的理想肌松藥：起效快，持續(xù)時間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速。 琥珀膽堿：常用劑量極少向胎兒移行，用量300mg或一次大量使用時可透過，應注意。 非去極化肌松藥：阿曲庫銨、維庫溴銨較理想,麻醉選擇,局部浸潤麻醉：適用于飽胃產婦。 硬膜外阻滯：其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除，呼吸循環(huán)無

10、抑制。或隙穿刺，向上或向下置管。麻醉藥多選用1.5利多卡因,硬膜外麻醉仍廣泛應用，主要是方便術后鎮(zhèn)痛 起效慢，但血流動力學的影響小， 肌松效果不強，有利于多胎妊娠和肺功能障礙的產婦，下肢“肌肉泵”功能完整，減少了靜脈血栓的發(fā)生率,4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）： 此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長時間手術需要。已越來越普遍使用,起效快，鎮(zhèn)痛、肌松效果好， 用藥量少，局麻藥毒性反應小， 持續(xù)時間有限， 交感神經的阻滯快，血流動力學不穩(wěn)定 麻醉用藥：布比卡因,腰-硬聯(lián)合小劑量局麻藥用于剖宮產術的安全性: 0.5%-0.75%布比卡因或羅哌卡因 1.3-1.5ml,不加葡萄

11、糖液和蒸餾水,基本為等比重 1萬余例,無一例嚴重并發(fā)癥,效果優(yōu)良率98,Reilly 等的一項回顧性研究顯示，從時間、成本、價格及并發(fā)癥等方面考慮，腰麻比硬膜外麻醉更適合于擇期剖宮產分娩；腰麻明顯減少布比卡因的單次用藥劑量,布比卡因用量及恢復時間,全身麻醉,優(yōu)點：誘導迅速，低血壓發(fā)生率低；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；適用于精神高度緊張或合并精神病、腰椎疾病或感染的產婦,缺點： 氣管插管不順是產婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風險；全麻可造成胎兒的抑制；全麻操作管理復雜，對麻醉人員的技術水平和設備要求高。但藥物選擇適當全麻和局麻后新生兒

12、Apgar評分無區(qū)別,美國，產婦總死亡率中，麻醉相關的產婦死亡率：3%12% 死亡原因：插管失敗，呼吸抑制，缺氧和誤吸 許多麻醉醫(yī)生認為：除非絕對必要，一般選擇局麻,麻醉前用藥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥一般在胎兒娩出后用 抗膽堿藥較少用，減少食道下端括約肌的張力 阿托品透過胎盤，至FHR增加，胎兒心率變異下降， 必要時，麻醉前3060分鐘，肌注胃長寧（透過胎盤的速度，慢于阿托品，抗分泌作用更強,誘導藥 穩(wěn)定母體血壓，心排量和子宮血流 減少胎兒和新生兒的抑制 母體意識消失和遺忘,硫賁妥鈉,大量已出版的資料證實了其安全性 對氣道無刺激作用 正常孕婦血流動力學穩(wěn)定， 4mg/kg，無負性變力作用和血管擴張作用，但

13、低血容量者，可致血壓和心排量明顯下降,對胎兒的作用,迅速誘過胎盤，用藥后30秒鐘就可在臍靜脈檢測出來，1分鐘達峰值, 血漿濃度3942ug/ml，其中游離成份5.96.3ug/ml，就能使角膜反射和疼痛反應消失，進入麻醉狀態(tài) 血藥濃度低于4mg/kg的硫噴妥鈉，胎兒腦內的血藥濃度很少超過抑制的域值,大劑量時（8mg/kg）新生兒明顯抑制,丙泊酚,誘導迅速，平穩(wěn)，放置咽喉鏡和氣管插管的反應小，蘇醒快， 2.02.8mg/kg時，無明顯循環(huán)抑制，硫噴妥鈉降低妊娠母羊的子宮血流， 和琥珀酰膽堿合用可致母體心動過緩 胎兒娩出時的臍血檢查，血氣和pH值無不利影響,丙泊酚,脂溶性，低分子，迅速透過胎盤 胎

14、兒娩出時，臍靜脈血：母體靜血比值=0.70 迅速從新生兒循環(huán)清除，母乳中的濃度很低 多數(shù)研究觀察：Apgar評分相似于硫噴妥鈉 丙泊酚是使用最廣泛的麻醉誘導劑，特別是妊娠高血壓的病人，優(yōu)于硫噴妥鈉,氯胺酮,誘導迅速，鎮(zhèn)痛效好，術中知曉發(fā)生率低 間接交感興奮作用，直接心肌抑制作用，1mg/kg誘導，血壓增加14%，放置咽喉鏡和氣管插管增加30% 也是胎兒窘迫者的一個良好的選擇 大劑量增加子宮張力， 1mg/kg無此作用,依托咪酯,誘導迅速，恢復快 對胎兒臍血血氣和pH值和 Apgar評分沒有什么影響 Gregory觀察：0.3mg/kg對胎兒酸堿值的影響好于硫噴妥鈉 注射痛和肌顫，對皮質激素有抑

15、制作用,咪唑安定,血流動力學穩(wěn)定 出生后4小時內對胎兒有抑制作用 其它藥沒有絕對禁忌時，不要使用,琥珀膽堿,1.01.5mg/kg靜脈注射，作用持續(xù)45秒 極性水溶性，不透過胎盤，除非大于300mg 血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息 孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%，但不影響代謝時間,非去極化肌松劑,羅庫溴銨0.6mg/kg，起效98秒 維庫溴銨：起效時間慢（0.2mg/kg，175秒） 阿曲庫銨：起效快，大劑量時，組銨釋放作用，順-阿曲庫銨無此作用 無論選擇何種肌松藥，達到足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管，用神經刺激器指導 僅有很少的肌松藥透過胎盤，新生兒不受影響 臨床研究證實：母體

16、注射肌松藥不影響Apgar評分和神經行為評分,麻醉維持,對催產素不敏感時，可減少和停用吸入藥 輔用阿片類藥，2ug/kg芬太尼，母乳和初乳中無蓄積，峰濃度（0.4ng/ml)45分鐘，10小后不能檢出 任何肌松藥都可維持,先兆子癇患者的麻醉處理,最有效的治療是胎兒和胎盤的娩出，其他所有措施都是支持性治療，重點在于維持正常的血流動力學參數(shù)、防止抽搐發(fā)作以及糾正可能發(fā)生的凝血疾病,補充血容量 盡管先兆子癇孕婦體內總的水分和鈉含量增加，但由于體液及蛋白質從血管轉移至血管外，結果導致低血容量、低蛋白尿和外周性水腫。此種患者膠體滲透壓低于正常血壓的妊娠患者，有進一步發(fā)生肺水腫的危險。 補充血容量能糾正低

17、心排，正確輸液治療后，患者的尿量有所增加,抗驚厥治療 硫酸鎂，預防子癇機制不明。主要靠腎臟排泄。血液鎂離子的治療濃度6-8mg/L，12-14mg/L時可發(fā)生通氣功能不足，22-24mg/L則發(fā)生心跳停博。檢查膝腱深反射存在與否可以判斷鎂離子濃度，9-10mg/L反射消失。 終止抽搐發(fā)作首選小劑量硫賁妥鈉。 鎂離子可增強非去極化肌松劑的作用,硬膜外低濃度局麻藥麻醉或腰硬聯(lián)合技術可實施無痛生產或陰式分娩。 先兆子癇與水鈉潴留有關，但實際上不必限制液體和鈉離子的攝入。通過充分輸液、子宮左移，硬膜外麻醉不會引起母體顯著低血壓，并可增加尿量。 硬膜外麻醉有利于胎兒。硬膜外麻醉時，先兆子癇患者絨毛間血流量增加75,嚴重凝血疾病或出血患者必須全麻。 應選用小直徑氣管導管。 誘導與插管之前應用硝普納或硝酸甘 油能減輕插管反應。 血容量沒有補足時，使用血管擴張藥 必須嚴密監(jiān)測。 避免使用擬交感神經藥物,剖宮產術后鎮(zhèn)痛,對嬰兒的好處 最佳的營養(yǎng)食品 中耳炎、呼吸道感染、腹瀉、壞死性腸炎和腦膜炎的發(fā)生率和嚴重性降低 可