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附件1:醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）申請日期：年 月 日受理號醫(yī)療機構第一名稱法定代表人（主要負責人）醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可 證登記號發(fā)證衛(wèi)生行政部門校驗有效期自年月日起，至年月日止地址郵編電話床位數(shù)傳真診療科目接診時間所有制形式機構類別發(fā)布媒體類別影視廣播報紙 期刊戶外印刷 品網(wǎng)絡 其他廣告時長（影視、聲音）秒提父申請材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件（附后，共頁）2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構法定代表人簽名加蓋醫(yī)療機構公章年月日醫(yī)療廣告成品樣件提交日期：年 月日申請受理號廣告主情況第一名稱地址機構類別執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（主要負聯(lián)系電話責人）擬發(fā)布媒體種類影視廣播報紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡其他廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機構蓋章）（審查機關蓋章）注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播 廣告提供文案，網(wǎng)絡廣告提供頁面樣件。應標注醫(yī)療廣告審查證明文 號的位置、形式。2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫 章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫(yī)療機構與醫(yī)療廣 告審查證明一并作為審定憑證。（學習的目的是增長知識，提高能力，

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