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文檔簡(jiǎn)介
1、危重患者的病情觀察與護(hù)理,您遇到過(guò)嗎,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化 突然變化? 還是變化突然被發(fā)現(xiàn),護(hù)士如何識(shí)別危重病人,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命,警惕以下患者-高?;颊?急診入院(信息受限) 高齡(儲(chǔ)備能力受限) 嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限,治療觀念受限) 嚴(yán)重的生理異常(儲(chǔ)備能力受限,治療耐受) 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù),尤其是急診手術(shù)。 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒(méi)有改善 免疫不全,怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察,病情觀察,觀察 方法,觀察 內(nèi)容,通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等 輔助工具 觀察 如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命
2、體征 血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等 獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),提 高觀察的效果,通過(guò)與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化等,生命體征 意識(shí)狀態(tài) 瞳孔 一般情況 自理能力 心理反應(yīng),生命體征的觀察,體溫 觀察要點(diǎn):溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為 36 37; 體溫低于35,多見(jiàn)于休克及衰竭; 體溫突然升高,多見(jiàn)于急性感染; 體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38,脈搏 觀察要點(diǎn):觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分; 如脈搏少于60次/min或多于120次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、
3、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等,呼吸 觀察要點(diǎn):呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常 14 28次/分 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí),可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次 /min,都是病情嚴(yán)重的征象。 呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo) 反映肺、全身及代謝異常,血壓 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓(平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差)70 mmHg, 一旦血壓低于此數(shù)值,即應(yīng)考慮休克的可能性; 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg,則稱(chēng)之為高血壓。 BP90/60mmHg,MAP60mmHg 組織灌注顯著減少 高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,
4、休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常 1為輕度休克,失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克,失血3050 2為重度休克,失血50,案例: 患者,男,45歲,再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院,入院時(shí)T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次/分,R18次/分,神志清,精神差,雙瞳等大等圓,光反射靈敏,直徑3mm. 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6 *109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*1012/L、血紅蛋白:53 g/L、血小板計(jì)數(shù):30 *109/L. 次日晨,患者主述心慌、惡心、怕冷,護(hù)士測(cè)T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次/分,R28次/分
5、,雙瞳等大等圓,光反射靈敏,直徑3mm,護(hù)士甲:予病人保暖,加蓋被,匯報(bào)醫(yī)生, 繼續(xù)觀察病情,護(hù)士乙:發(fā)現(xiàn)病人四肢涼,夜間12h尿量150ml,血小板計(jì)數(shù):30 *109/L, BP130/70mmHg,HR132次/分,測(cè)算病人休克指數(shù)=1,判斷病人輕度休克,立即匯報(bào)醫(yī)生,建立兩組靜脈通路,備好搶救藥品、物品,脈搏氧飽和度,正常值:96100% 低氧血癥(Hypoxemia) PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限 成年人在海平面靜息時(shí),正常范圍1000.32年齡5mmHg 分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 輕度低氧血癥 6079 9094 中度低氧血癥 4059 75
6、89 重度低氧血癥 40 75,瞳孔,正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大,神志,正常神志清楚、對(duì)答如流, 嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡。 意識(shí)模糊:意識(shí)障礙程度較嗜睡深,對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心,答話簡(jiǎn)短遲鈍,表情淡漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡:病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒,接近不省人事?tīng)顟B(tài),強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn),且很快入睡,昏迷:是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷,煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。 切忌輕易錯(cuò)過(guò)。 休克 窒息 腦疝 大出血前 昏迷前 實(shí)
7、際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,案例: 患者,男,85歲,腦梗塞收治入院,入院時(shí)T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次/分,R18次/分, SpO295%神志清,精神差,雙瞳等大等圓,光反射靈敏,直徑3mm. 次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、 R32次/分, SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分, 雙瞳等大等圓,光反射靈敏,直徑3mm,護(hù)士甲:立即匯報(bào)醫(yī)生,口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴,護(hù)士乙:觀察病人面色發(fā)紺,詢問(wèn)家屬病人剛剛吃了一個(gè)糖包,立即清除病人口腔食物,開(kāi)放氣道,吸引器吸痰,同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,經(jīng)過(guò)處理,病人SpO290,疼痛,性質(zhì) 部
8、位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時(shí)候用,臉譜0非??鞓?lè) 臉譜1僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛 臉譜2稍微多一點(diǎn)痛 臉譜3痛得更多一點(diǎn) 臉譜4很痛 臉譜5痛得無(wú)法想象 適用于=三歲的孩子,尿量 正常 30ml/h; 如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 使用脫水劑,應(yīng)注意觀察尿量,皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克; 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧; 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致; 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙,提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血,嘔吐物、引流液的觀察,嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量
9、、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。 引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。 手術(shù)病人術(shù)后引流100ml/h,呈鮮紅色,有血凝塊,提示有活動(dòng)性出血,心理狀態(tài)的觀察,語(yǔ)言不當(dāng),焦慮 憂郁 恐懼 絕望,行為怪異,反應(yīng)遲鈍,常見(jiàn)化驗(yàn)檢查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、 血?dú)?、Lac 血小板、APTT,血小板,參考值】(100300)109/L 低于5010 9/L:會(huì)有出血危險(xiǎn) 低于2010 9/L:出血危險(xiǎn)加大 低于1010 9/L:易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,血 糖,正常值:4.26.4mmol/L 高:20.0mmo
10、l/L對(duì)病人有危害 低:對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重,低血糖癥,定義:血糖低于3.0mmol/L(54mg/dl)而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥,可由多種病因引起,低血糖-癥狀,臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源,但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限,僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者: 口服糖水、含糖飲料,餅干、面包等 神志不清者 忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡 血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者,應(yīng)考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250m
11、l靜滴脫水治療,鉀代謝異常,正常范圍: 3.5- 5.5mmol/L 鉀缺乏:體內(nèi)鉀總量減少 低鉀血癥:血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無(wú)力: 四肢軟弱無(wú)力 軀干、呼吸肌,呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹: 厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等 心肌受累:傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng): 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失,頭暈、淡漠 神志不清,水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 (低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥) 血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病,去除發(fā)病因素 途徑:口服、靜脈 濃度:每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L (相當(dāng)于 1000m
12、l液體中含鉀最多Kcl 3g) 速度:輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下 (約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無(wú)特異性 心血管表現(xiàn) 常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊 嚴(yán)重時(shí)室顫,最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn): 早期T波高尖,QT間期延長(zhǎng) QRS波增寬,PR間期延長(zhǎng) 血鉀大于7.0mmol/L時(shí),心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用:含鉀藥物,去除高鉀原因 降低血鉀濃度: 促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法:腹膜透析、血液透析(血鉀6.5mmol/L) 對(duì)抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用,二、危
13、重病人病情變化的緊急處置,呼叫醫(yī)生,視情況執(zhí)行 CPR,保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側(cè),及時(shí)清理呼 吸道分泌物、吸痰,防止誤吸; 舌后墜者,用舌鉗拉出,置口 咽通氣管; 改善通氣,予以鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧,確保病人安全,開(kāi)放靜脈通路,備齊搶救物品,及時(shí)、 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,做好記錄,確保醫(yī)療安全。 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保 證其安全,必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙 關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用壓舌板裹上 數(shù)層紗布,放于上下臼齒之間,以免咬 傷舌,三、危重病人一般護(hù)理,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物,應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥,導(dǎo)致結(jié)膜炎或
14、并發(fā)角膜潰瘍,可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理,每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適,防止壓瘡的發(fā)生,案例: 壓瘡(皮膚損傷) 交接班后,發(fā)現(xiàn)壓瘡,病人為糖尿病患者。 三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上臂勒破常見(jiàn),2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分,應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲,幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者,給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人,應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分,案例 患者進(jìn)食時(shí)未將床頭抬高,造成誤吸,最后搶救無(wú)效死亡,應(yīng)對(duì) 1、制訂抬高患者床頭30的操作指引,對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),理解其重要性。 2、制作床頭抬高角度的指示牌,為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。 3、排除標(biāo)準(zhǔn):急性頭部創(chuàng)傷;可疑或急性脊椎損傷;診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;病人需俯臥體位,3.維持排泄功能,保持二便通暢,尿潴留或尿失禁者,可采取相應(yīng)措施,必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸;大便失禁者要保持床褥整潔,做好皮膚護(hù)理,4.保持各種導(dǎo)管通暢,危重病人身上常安置多種導(dǎo)管,如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等,要妥善固定,安全放
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