主動脈瓣膜植入的介入護(hù)理（精制醫(yī)學(xué)）

1、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入(TAVI)的介入護(hù)理支持,解放軍總醫(yī)院心臟介入中心 辜小芳,Transcatheter aortic valve implantation,1,精制類,重 點(diǎn) 內(nèi) 容,疾 病 簡 介,1,病 例 回 顧,介入護(hù)理魅力體現(xiàn),小 結(jié),手 術(shù) 方 法,2,精制類,前 言,我院心血管內(nèi)科于2011年2月23日在全軍率先開展2例經(jīng)皮導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI) 對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予治療，手術(shù)獲得成功 目前一名患者恢復(fù)后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡,3,精制類,現(xiàn)狀及前景,全球開展TAVI 技術(shù)1萬多例 國

2、內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成9例TAVI 死亡率：12-15% 不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會 占有舉足輕重的地位 向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出 強(qiáng)有力的挑戰(zhàn),4,精制類,疾 病 簡 介,5,精制類,主動脈瓣,主動脈瓣：由 3個半月瓣組成 ，每個瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動脈 ，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室 ；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心 正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄,6,精制類,主動脈瓣,7,精制類,主動脈瓣狹窄（AS）發(fā)病機(jī)制,硬化的主動脈竇壁順應(yīng)性下降 主動脈瓣葉的舒張期壓力負(fù)荷過高 瓣葉鈣化 臨床所

3、見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴(yán)重,8,精制類,主動脈瓣,9,精制類,主動脈瓣狹窄（AS）,分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。 老年性AS ：與年齡相關(guān)的主動脈瓣退行性鈣化性狹窄；75歲的人群中，AS的發(fā)病率大于4% 危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等 可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）,10,精制類,主動脈瓣狹窄-病理生理,瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積 1cm2左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。 左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)性下降，后期引起左心功能不全 。 左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）,11,精制類,主動脈瓣狹窄（AS）,

4、12,精制類,主動脈瓣狹窄-臨床表現(xiàn),有較長潛伏期，代償期可無癥狀 后期主要癥狀：呼吸困難 心 絞 痛 暈 厥 活動后氣急 心力衰竭,一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥平均生存時間1-3年,13,精制類,手 術(shù) 方 法,14,精制類,TAVI適應(yīng)癥,手術(shù)指征有： 年齡70歲 瓣口面積64 mm Hg 心功能級,無外科手術(shù)指征時采用TAVI手段是解決心衰的有效方法,15,精制類,并發(fā)癥,(1)介入器材相關(guān)并發(fā)癥： 瓣周漏(最為常見) 支架瓣膜脫落 冠狀動脈口堵塞等 (2)介入操作相關(guān)并發(fā)癥： 瓣膜損傷 血管損傷主動脈破裂出血 腦卒中 心包填塞 心律失常,16,精制類,手術(shù)步驟,平臥位，常規(guī)消毒鋪巾 全麻 穿刺

5、左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調(diào)試工作正常； 穿刺左側(cè)股動脈，插入6動脈鞘，置入黃金標(biāo)豬尾 切開右股動脈，置入18F動脈鞘， 分別換用J型導(dǎo)絲、直頭J型及supper stiff導(dǎo)絲等進(jìn)入左心室 沿導(dǎo)絲送入20*40mmNUMED 球囊，成功擴(kuò)張主動脈瓣 沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve 測量左室到主動脈壓力階差消失 手術(shù)后縫合右側(cè)股動脈，帶左側(cè)鞘管及臨時起搏器回病房,17,精制類,關(guān)鍵點(diǎn)同時也是關(guān)注點(diǎn),擴(kuò)張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，170220 次/min，停止前向血流 注意血壓保持80 mm Hg以上，以免血流動力學(xué)惡化 將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退

6、出球囊，釋放瓣膜,18,精制類,手 術(shù) 步驟COREVALVE VIDEOsCoreValve.exe,19,精制類,CoreValve 植入步驟,Before annular contact,After annular contact,Before device release,20,精制類,Full Valve Function Prior to Final Release Enables Evaluation and Adjustment,Normal blood pressure before annular contact,Reduced blood pressure only be

7、tween 1/3 & 2/3 of the deployment,At 2/3 point, BP returns to normal and valve is still repositionable,21,精制類,22,精制類,介紹瓣膜支架的準(zhǔn)備,CoreValve生物瓣 附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架 需要鞘管固定 只能逆行法經(jīng)鞘管置入 是第三代帶瓣膜主動脈支架,23,精制類,主動脈支架及裝置,預(yù)裝瓣膜Loading_Nov11.wmv,24,精制類,病例1回顧,患者，女性，70歲 主訴：間斷性胸悶6年，加重4個月 主動脈瓣嚴(yán)重狹窄 支氣管哮喘30年 高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最

8、高達(dá)180/60mmHg， 糖尿病病史20余年,25,精制類,病例1回顧,心臟超聲檢查提示： 主動脈瓣重度狹窄伴 輕度關(guān)閉不全 左室舒張功能輕度減低,26,精制類,醫(yī)療診斷,心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓2級（極高危） 2型糖尿病 支氣管哮喘,27,精制類,TAVI手術(shù)成功,2-18入院 2-23行TAVI手術(shù) 3-09出院,28,精制類,病例2回顧,患者，女性，83歲 入院原因：休息時自覺胸悶，數(shù)分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往心絞痛癥狀不同 。 2010-12-13日行冠狀造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于右冠植入支架一枚。,29,精制類,病例2回顧

9、,既往史： 高血壓病史30余年，最高 180/100mmHg，血壓控制尚可； 高血脂病史30余年； 2型糖尿病8年 查體：心尖部可聞及收縮早期級雜音，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫,30,精制類,病例2回顧-術(shù)前心臟超聲,主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 左房擴(kuò)大 二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流 肺動脈壓中度升高 左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬,31,精制類,醫(yī)療診斷,1、心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不 全 肺動脈壓中度升高 心功能級 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 右冠狀動脈支架植入術(shù)后 3、慢性腎功能不全 4、高血壓病3級（極高危） 5、心律失常（房性早搏） 6、2型糖

10、尿病 7、高甘油三酯血癥 8、貧血,32,精制類,術(shù)中情況,術(shù)中心跳驟停，給予CPR、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液300ml，病人生命體征平穩(wěn)，測量左室到主動脈壓力階差消失。G:CreaLifeDicomViewer.exe,33,精制類,TAVI 并發(fā)癥,急性左心衰 瓣膜損傷 冠狀動脈損傷 心包壓塞 外周血管夾層、穿孔、破裂 嚴(yán)重心律失常 栓塞 中風(fēng)或短暫性腦缺血 術(shù)后30 d主要不良事件 心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因

11、死亡,34,精制類,護(hù)理魅力體現(xiàn),準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解，從中撲捉護(hù)理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出 上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多的主動脈病變等知識 術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論 親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺上臺下可能發(fā)生的情況經(jīng)皮主動脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）.xls 經(jīng)皮介入主動脈瓣膜置換術(shù)臺上物品準(zhǔn)備及手術(shù)配合.doc,35,精制類,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,召集護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備： 洗手護(hù)士一名負(fù)責(zé)準(zhǔn)備臺上物品和意外時需要的急救器械， 巡回護(hù)士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進(jìn)行準(zhǔn)備臺下供應(yīng)所需的物品 讓外籍專家對所準(zhǔn)備的各種物品一一進(jìn)行過目，檢查，并讓

12、專家提前了解手術(shù)的環(huán)境,36,精制類,手 術(shù) 配 合,術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺 與常規(guī)的不同點(diǎn)，環(huán)境 布置的要求 病人的準(zhǔn)備 麻醉的配合 橈動脈有創(chuàng)的建立、連接； 導(dǎo)尿 消毒鋪單 食道超聲,37,精制類,術(shù)中過程 -股動脈切開 -臨時起搏器植入 -升主動脈造影 -預(yù)裝的方法,38,精制類,體 會,具備手術(shù)室護(hù)士的能力、搶救能力 周密細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備 對突發(fā)和并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理措施： 球囊擴(kuò)張后等血壓回升時，血壓不但未升，反而變低，40/20mmHg,影像看到心臟收縮無力，判斷有穿孔和填塞的可能，外科醫(yī)生上臺后切開心包引流出血液，心臟收縮逐漸恢復(fù)，血壓逐漸回升，專用的胸前閉式引流，用藥：多巴胺、腎上腺素急搶救用藥、急救車、IABP植入等措施。,39,精制類,臺上IABP插管快 臺下護(hù)士準(zhǔn)備機(jī)器快，只用了2分鐘時間，IABP泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護(hù)士就位快；引流及時快：切開后出血很快得到引流，避免危險發(fā)生 多學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等 手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺上、臺下、手術(shù)臺、預(yù)裝臺、各管路的管理,40,精制類,展 望,尚缺乏長期預(yù)后的臨床隨訪結(jié)果 操作難度大、并發(fā)癥多 需要對SA