三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法【優(yōu)質(zhì)材料】

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 童德軍,1,參考課件,醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院分級(jí)管理,2,參考課件,新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色,采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法 真正體現(xiàn)以病人為中心 強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用 強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡 強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn),3,參考課件,轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審的模式與理念,減少結(jié)構(gòu)式評(píng)審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。 避免突擊式評(píng)審，構(gòu)建“圍評(píng)價(jià)期”模式。 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。 建立規(guī)范評(píng)價(jià)方法， 體現(xiàn)公平、公正、公開。 落實(shí)以病人為中心，推動(dòng)質(zhì)量安全管理,4,參考課件,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審著眼點(diǎn),提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；

2、功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力； 醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置,5,參考課件,幾種常用的評(píng)審方法,查閱資料 規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等 跟蹤核實(shí) 以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。 每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作,6,參考課件,護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤 -以標(biāo)準(zhǔn)為軸心,7,參考課件,幾種常用的評(píng)審方法,調(diào)查訪談 醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管

3、理人員 現(xiàn)場(chǎng)核查 核查資料規(guī)章制度的落實(shí)情況；應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容；職能科室檢查、督查的效果等。 模擬演練 選取某個(gè)環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬,8,參考課件,幾種常用的評(píng)審方法,考試考核 院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機(jī)對(duì)話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。 院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識(shí)考試人員中抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，進(jìn)行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核,9,參考課件,衛(wèi)計(jì)委三級(jí)醫(yī)院評(píng)審組織,人數(shù) 610人 分組（三組） 綜合管理組 醫(yī)療藥事組 護(hù)理院感組 聯(lián)絡(luò)員,10,參考課件,11,參考課件,

4、評(píng)審前培訓(xùn)和共識(shí)會(huì)安排,集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容： 現(xiàn)場(chǎng)檢查規(guī)則、病案首頁分析及部分共同條款解讀 管理組檢查方法與要點(diǎn) 醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點(diǎn) 護(hù)理院感組檢查方法與注意要點(diǎn) 本次評(píng)審的注意事項(xiàng) 分組培訓(xùn)（主持人：各專業(yè)組組長(zhǎng)） 設(shè)計(jì)各組檢查路線和檢查計(jì)劃,12,參考課件,13,參考課件,每日晨會(huì),一、目的 （一）增加評(píng)審組和受評(píng)醫(yī)院相互溝通機(jī)會(huì)，減少、避免醫(yī)院有關(guān)信息的誤讀、誤判； （二）使受評(píng)醫(yī)院及時(shí)了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時(shí)、持續(xù)改進(jìn)。 二、地點(diǎn) 由醫(yī)院自行決定院內(nèi)可滿足30個(gè)人的會(huì)場(chǎng) 三、參會(huì)人員 （一）醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) （二）中層管理部門負(fù)責(zé)人 （三）前一天被查科室負(fù)責(zé)人 （四）醫(yī)院評(píng)

5、審員,14,參考課件,每日晨會(huì),四、時(shí)間與形式 （一）時(shí)間：不超過20分鐘，每天8：00開始 （二）由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言 五、會(huì)議內(nèi)容 （一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,需經(jīng)過小組討論確定的問題內(nèi)容。 （二）詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問題。比如何時(shí)、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題。 （三）如果對(duì)評(píng)審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場(chǎng)解答，而是請(qǐng)醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料。 （四）前一天已經(jīng)簡(jiǎn)報(bào)過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡(jiǎn)報(bào)。 （五）下一步工作安排 六、幾點(diǎn)說明 （一）除評(píng)審員外，其余人員不作簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言； （二）會(huì)議不得安排拍照、錄音、錄像; （三）允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提

6、請(qǐng)討論檢查結(jié)果，并確定討論時(shí)間,15,參考課件,系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開范式,一、會(huì)議目的 （一）了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管及相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取能力，及應(yīng)用管理工具的能力 （二）了解委員對(duì)各自職責(zé)的熟悉程度，及委員會(huì)解決問題的能力和運(yùn)作方式 二、會(huì)議地點(diǎn) 醫(yī)院自行安排,16,參考課件,系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開范式,三、會(huì)議時(shí)間 第二天下午進(jìn)行，通常一個(gè)小時(shí)內(nèi)結(jié)束 四、召開方式 可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護(hù)理院感分別進(jìn)行，也可以三個(gè)專業(yè)組一起進(jìn)行,17,參考課件,系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開范式,五、會(huì)議程序 （一）確定議題 通過前兩天評(píng)審組發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)小組討論后，確定議題。 并于第二天的下午或晚上告

7、知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開什么類型的委員會(huì)會(huì)議，需醫(yī)院做什么準(zhǔn)備工作，需報(bào)告的人員。 （二）醫(yī)院準(zhǔn)備 根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行原因分析，由職能部門報(bào)告人做好報(bào)告準(zhǔn)備。 （三）會(huì)議召開 1參會(huì)成員，各位委員自我介紹 2職能部門報(bào)告人匯報(bào)該議題及有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在的問題及進(jìn)行的原因分析 3參會(huì)委員進(jìn)行討論，提出改進(jìn)該問題的具體措施（4W1H,18,參考課件,湖南省三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)組織形式,19,參考課件,醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布,20,參考課件,評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求涉及章節(jié),第2章 醫(yī)院服務(wù) 第3章 患者安全 第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與安全管

8、理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),21,參考課件,評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求涉及章節(jié),第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),22,參考課件,23,參考課件,BA“跟蹤核實(shí)”湖南省評(píng)審辦法,準(zhǔn)備12個(gè)PDCA循環(huán)案例,24,參考課件,25,參考課件,案例舉例,手術(shù)室禁煙 問題： 吸煙尋找問題根源出臺(tái)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職能部門督查明顯改進(jìn),2

9、6,參考課件,尋找問題 PDCA實(shí)施基礎(chǔ),影響產(chǎn)品質(zhì)量五種因素（尋找問題方法） 人-人員（操作者、服務(wù)者、家屬） 機(jī)-所用的設(shè)備（設(shè)施、設(shè)備、消防） 料-使用的原材料（耗材、藥品、血液） 法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南） 環(huán)-過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境,27,參考課件,檢查要點(diǎn)（人,員工 資質(zhì)與工作一致性 心肺復(fù)蘇技能，等 患者安全目標(biāo)知曉 科室授權(quán)管理情況 資源或人員調(diào)配能力 應(yīng)急內(nèi)容和角色 同工同酬情況 信息化對(duì)技術(shù)和管理支持,患者 知情同意理解 接受健康教育 診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 出院指導(dǎo),28,參考課件,檢查要點(diǎn)（機(jī),設(shè)備 設(shè)備擺放是否滿足需要 維護(hù)記錄 信息管理程度 應(yīng)急需要,29,參考課件,

10、檢查要點(diǎn)（料,藥品 標(biāo)識(shí)和效期 管理符合要求 出現(xiàn)問題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范 合理使用監(jiān)控情況 藥品管理或服務(wù)信息化程度,器械或耗材 標(biāo)識(shí)是否規(guī)范 管理符合要求 出現(xiàn)問題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 儲(chǔ)備管理 合理使用監(jiān)管情況 信息化管理程度,30,參考課件,檢查要點(diǎn)（法,查閱資料 工作記錄（管理資料、病歷文書等） 院科兩級(jí)PDCA工具使用 授權(quán)準(zhǔn)入管理 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用 支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料,31,參考課件,檢查要點(diǎn)（環(huán),環(huán)境 各類標(biāo)識(shí) 醫(yī)療廢物處理 消防設(shè)施檢修情況 潛在問題或危險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施 隱私保護(hù)措施 展板 公共信息顯示能力,32,參考課件,安全目標(biāo)優(yōu)先關(guān)注,33,參考課件,院感檢查內(nèi)容涉及方面,組織管理及其職責(zé)、履職情況； 規(guī)章制度及落實(shí)； 培訓(xùn)； 監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置； 手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性； MDROs的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào),34,參考課件,行政職能部門,醫(yī)務(wù)