頭暈眩暈的鑒別診斷及治療

1、頭暈,2006,年中國后循環(huán)缺血的專家共識,2009,年頭暈的診斷流程建議,2010,年眩暈診治專家共識,頭暈的概念,?,眩暈,特異性癥狀,周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻,覺，各方向皆有，頭活動后加重,?,失衡,不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無旋轉(zhuǎn),?,頭重腳輕,漂浮、暈或搖擺感,?,暈厥前,一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,頭暈的主要病因,頭暈,眩暈,非眩暈,前庭周圍性是前庭中樞性的,4,5,倍,前庭中樞性，病因多樣但均少見，包括血管性、外,傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。,除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥,狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),慢性、持續(xù)性：,精

2、神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強迫、軀體,化障礙）,多感覺缺失綜合癥,前庭周圍性為主，其中,BPPV,（約占,1/2,）、,前庭神經(jīng)元炎（占約,1/4,）及梅尼埃病是最主,要病因，可能占了絕大部分。,發(fā)作性、短暫的頭暈：,系統(tǒng)疾病（體位性低血壓、暈厥前、貧血、感,染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）,約占半數(shù),頭暈的分類,?,根據(jù)病變部位及眩暈性質(zhì)不同分為,1.,系統(tǒng)性頭暈（前庭性頭暈）,前庭系統(tǒng)病變所致，是眩暈的主要原因，可伴眼球震顫、平衡,及聽力障礙。根據(jù)病變部位又分前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈。,2.,非系統(tǒng)性頭暈,前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液,病、心功能不全、感染、

3、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。特點是頭昏眼花，,輕度站立不穩(wěn)，無眩暈或眼震，通常不伴惡心、嘔吐。,眩暈,神經(jīng)通路,圓囊,橢圓囊,球囊,半規(guī)管,前庭神經(jīng)核,前庭神經(jīng),前庭中樞,外周,中樞,前庭周圍性眩暈,?,BPPV,（良性位置性眩暈位）,?,前庭神經(jīng)元炎,?,Meniere,病,?,迷路炎,?,聽神經(jīng)瘤,?,半規(guī)管感染,?,半規(guī)管進(jìn)水,?,運動病,?,淋巴周圍瘺,良性位置性眩暈,(BPPV),橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管,良性位置性眩暈,(BPPV),A.,發(fā)作時機,:,總在體位變化時,(,起床、躺下、抬低頭時,),與頭位有關(guān),B.,持續(xù)時間,:,多數(shù)在一分鐘以內(nèi),C.,眼震特點,:,疲

4、勞性位置性眼震,D.,伴發(fā)癥狀,:,伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,E.,發(fā)作后基本恢復(fù)正常,無聽力喪失,F. Dix-Hallpike,試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈,?,治療：耳石手法復(fù)位,前庭神經(jīng)元炎,?,急性發(fā)病,病前有病毒感染史,?,兒童相對較少,?,自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等）,?,持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感,?,病耳前庭反應(yīng)減弱,(,冷熱試驗,),治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭,抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練,梅尼埃病,?,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈,?,低頻聽力喪失,?,低調(diào)耳鳴,?,耳部漲滿感,?,眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,?,聽力喪失可以進(jìn)展,?,妊娠婦女易

5、患,治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切,證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀,前庭中樞性眩暈,眩暈合并神經(jīng)癥狀體征,?,“椎基動脈供血不足,(VBI)”,?,腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血,?,多發(fā)性硬化,?,小腦病變,?,腦腫瘤,?,藥物源性,?,其它少見原因,?,VBI,的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺,血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán),重，導(dǎo)致,VBI,概念不清并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，,如將頭暈,/,眩暈和一過性意識喪失歸咎于,VBI,、將,頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作,VBI,的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不,明、處置不規(guī)范。,關(guān)于,PCI,?,后循環(huán),(posterior cerebral

6、 circulation ),又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供,血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。,?,后循環(huán)缺血（,posterior circulation ischemia PCI,）是常見的缺血性腦,血管病，約占缺血性卒中的,20%,。,其主要病因是動脈粥樣硬化，頸,椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。,?,頭暈和眩暈是,PCI,的常見癥狀。,?,基于以上認(rèn)識國際上已用,PCI,概念取代了,VBI,概念。,?,大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈,/,眩暈,并非,PCI,，頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因,絕大多數(shù)的,PCI,呈現(xiàn)為,交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極

7、少只表現(xiàn),為單一的癥狀或體征。,?,癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭,痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。,?,體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體,共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、,Horner,綜合征等。,?,特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。,PCI,常見臨床癥狀,可能損害前庭的藥物：,?,卡馬西平,?,苯妥英鈉,?,汞,/,鉛,/,砷等重金屬,?,有機溶劑甲醛,/,二甲苯,/,苯乙烯,/,三氯甲烷,?,急性酒精中毒,藥物源性眩暈,常見的耳毒性藥物有,:,?,氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素,?,磺胺類,?,順鉑、氮芥和

8、長春新堿等,?,奎寧,?,大劑量水楊酸鹽,?,速尿、利尿酸等,?,部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,其他少見的中樞性眩暈,?,偏頭痛性眩暈,?,癲癇性眩暈,?,頸性眩暈,?,外傷后眩暈,偏頭痛性眩暈,25%,的偏頭痛患者有眩暈,?,眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天,?,不伴有聽力問題,?,伴有其他偏頭痛的特點（畏光,/,畏聲、視覺先兆）,治療：,止吐、抗暈、安定,曲坦類、麥角類,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法,特征：,頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動,后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學(xué)異常；多有,頸部外傷史；排除了其他疾病。,治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢,、理療、局部,封閉,頸性眩暈,其它頭暈相關(guān)

9、疾病,非系統(tǒng)性頭暈,頭昏頭腦不清晰感，自身不,穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙,的恐怖感,入睡困難、激惹等焦慮癥狀，,早醒、易疲勞、興趣下降,等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、,疼痛等軀體化癥狀。需要,排除器質(zhì)性,治療：抗焦慮、抑郁和心理,干預(yù)。,全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感,血液病,(,白血病貧血等,),內(nèi)分泌病,(,低血糖、甲減或,甲亢進(jìn)等,),心臟疾病，射血減少，低血,壓性,各種原因的體液離子、酸堿,度紊亂,眼部疾患,(,眼肌麻痹、眼球,陣攣、雙眼視力顯著不一,致性等,),暈,厥,?,定義：是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一,時性廣泛性供血不足所致。,?,分類及常見疾病,1,血管神經(jīng)性暈厥,常見于血

10、管抑制性暈厥，又稱自主,神經(jīng),(,植物神經(jīng),),功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性,暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。,2,心源性暈厥,常見于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心,肌缺血等。,3,腦源性暈厥,常見于供應(yīng)腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障,礙，導(dǎo)致一過性腦缺血所致。如椎,基底動脈供血不足、,偏頭痛、低血糖、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。,眩暈的治療,?,病因治療至關(guān)重要,?,近,1/4,的眩暈難以明確原因,?,對癥治療的目的,?,減輕發(fā)作期患者的眩暈感受,?,止吐,?,控制心悸等癥狀,?,解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑,?,抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩,暈停、倍他司汀等,?,抗膽堿能

11、：東莨菪堿,?,苯二氮卓類,止吐劑,?,苯酰胺衍生物：胃復(fù)安,?,吩噻嗪類：氯丙嗪,?,丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,?,前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用,?,應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立,?,當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用,?,不能用于前庭功能永久損害的患者,?,非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問題,其它藥物,?,其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、乙酰亮,氨酸,?,個別報道：巴氯芬、卡馬西平、加巴噴丁,?,某些中成藥,?,對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長,期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效,?,目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和,前庭的傳入信息整合功能，改善

12、患者平衡,功能、減少振動幻覺,?,常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、,awthorne-Cooksey,訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,后循環(huán)缺血,按照急診處理,?,立即抗血小板治療,?,可以他汀治療,?,積極血管檢查,?,盡早二級預(yù)防,?,決不能當(dāng)作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,精神障礙性頭暈治療,?,藥物選擇：,?,TCA,（三環(huán)抗抑郁藥）,?,SSRI,（選擇性,5-,羥色胺再攝取抑制劑,）,?,SNRI,（選擇性,5-,羥色胺,/,去甲腎上腺素再攝取,抑制劑）,?,療程,?,6-12,月,重要經(jīng)驗,?,癥狀重于體征，多為周圍性,?,體征重于癥狀，多為中樞性,?,奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì),性因素所導(dǎo)致,?,總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性,和系統(tǒng)疾病,頭,暈,評,估,路,徑,完成病史采集和體檢,（,I,）,眩,暈,其,他,頭,暈,伴神經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,N,頭外傷,Y,盯聆,/,鼓膜,正常,聽覺癥狀,美尼爾病,迷路炎,Y,Hallpike,（,II,）,N,BPPV,Epley,復(fù)位,（,II,）,+,前庭神經(jīng)炎,-,發(fā)熱,N,CT/MRI,（,III,）,CT/LP,（,I,）,Y,N,基底動脈,偏頭痛,腫瘤,卒中,-,+,CT,（,I,）,骨折,出血,顱高