臨床血液學(xué)：溶血的檢驗(yàn)

1、溶血的檢驗(yàn),病例,女，36歲，因“中期妊娠、重度貧血”入院。 既往史：無(wú)特殊。 查體： 貧血面容，心肺查體未見明顯異常，無(wú)頭暈、眼花，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)陰道流血、流水，無(wú)血尿、黑便等不適。 檢驗(yàn)檢查結(jié)果： 網(wǎng)織紅細(xì)胞比率:3.18%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞:0.09%，平均網(wǎng)織RBC體積:157.4fL,溶血問題,紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)？ 紅細(xì)胞破壞后人體會(huì)有什么臨床表現(xiàn)？ 紅細(xì)胞為什么會(huì)破壞？（原因） 紅細(xì)胞破壞以后到哪兒了？（細(xì)胞內(nèi)外溶血） 怎么才能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞破壞了？（溶血的檢驗(yàn),紅細(xì)胞形態(tài),紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),人的紅細(xì)胞胞膜由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類

2、及無(wú)機(jī)離子等組成，脂質(zhì)占50%、蛋白質(zhì)占40%、糖類占8%。磷脂雙分子層構(gòu)成其基本支架，其間鑲嵌著多種膜蛋白,紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),紅細(xì)胞的特點(diǎn)：1.膜的不對(duì)稱性 2.膜的流動(dòng)性,血紅蛋白,血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成 份。每個(gè)血紅蛋白分子由4個(gè)血 紅素基團(tuán)與珠蛋白構(gòu)成，每個(gè)血 紅素又由4個(gè)吡咯環(huán)組成，在環(huán) 中央有一個(gè)鐵原子。血紅蛋白 中的鐵在二價(jià)狀態(tài)時(shí)，可與氧呈 可逆性結(jié)合（氧合血紅蛋白）， 如果鐵氧化為三價(jià)狀態(tài)。血紅蛋 白則轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，就失 去了載氧能力,紅細(xì)胞酶,1、糖酵解途徑酶（PK） 2、磷酸戊糖旁路代謝酶（G6PD) 3、核苷酸代謝酶,紅細(xì)胞破壞原因,紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞 *血紅蛋白分子

3、結(jié)構(gòu)異常 *紅細(xì)胞酶缺陷 *外部因素作用于紅細(xì)胞,溶血性貧血概念,紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血 如要骨髓能夠增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病,溶血性貧血的臨床表現(xiàn),1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿 （2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大,溶血性貧血的分類,1.紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血 2.紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血,一、紅細(xì)胞自身異常性HA,1.遺傳性： （1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥 （2）酶的缺乏：葡萄糖-

4、6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病 2.獲得性： 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH,二、紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致HA,1.免疫性因素： （1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA） （2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng) 2.物理和機(jī)械損傷： （1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜 （2）物理?yè)p傷：大面積燒傷、放射損害 3.化學(xué)藥物和生物因素： （1）磺胺類、苯類、砷和鉛等 （2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒

5、和毒蕈中毒 4.感染因素,溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血的檢驗(yàn) 溶血病因的檢驗(yàn),溶血的檢驗(yàn),紅細(xì)胞破壞的檢驗(yàn) 骨髓代償性增生的檢驗(yàn),紅細(xì)胞破壞的檢驗(yàn),紅細(xì)胞壽命測(cè)定 異形紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞 總膽紅素（以間接膽紅素為主）、尿膽原、糞膽原 血漿游離血紅蛋白測(cè)定 血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定 尿含鐵血黃素試驗(yàn) 血漿高鐵血紅蛋白白蛋白檢測(cè),溶血的部位,1血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞在循環(huán)血液中溶破,血紅蛋白直接釋入血漿。多見于PNH，G6PD缺乏，冷抗體型自體免疫性溶血性貧血，以及藥物、理化、感染等因素所致之溶血性貧血 2血管外溶血 紅細(xì)胞在肝、脾、骨髓內(nèi)被單核-巨噬細(xì)胞識(shí)別、吞噬及分解,主要是脾臟破壞紅細(xì)胞。多見于遺傳性

6、球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病、溫抗體型自體免疫性溶血性貧血。 3原位溶血（無(wú)效性紅細(xì)胞生成,血管內(nèi)溶血的過(guò)程,血紅蛋白,游離血紅 蛋白,高鐵血紅蛋白,高鐵血紅素,血紅蛋白結(jié)合體 結(jié)合珠蛋白,與白蛋白結(jié)合,血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿 尿膽原排出,腎,肝臟,膽汁,腸,血液,重吸收,糞膽原,與血結(jié)素結(jié)合,高鐵血紅素白蛋白,血管外溶血的過(guò)程,巨噬細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞,膽紅素,血漿,高膽紅素血癥,肝臟,膽汁,腸,血液,重吸收,糞膽原,異形紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞,H-J小體、卡波氏環(huán),紅細(xì)胞壽命（erythrocyte life span determination,原理：標(biāo)記放射性核素51Cr紅細(xì)胞注入血循環(huán)，觀察

7、標(biāo)記紅細(xì)胞的消失率，以其在血循環(huán)中消失1/2（半衰期T ）表示紅細(xì)胞壽命 參考范圍：半衰期T 為25-32天,紅細(xì)胞壽命,臨床意義：溶血性貧血壽命縮短 應(yīng)用評(píng)價(jià)：反應(yīng)紅細(xì)胞的消亡狀態(tài)，是診斷溶貧有力的依據(jù),血漿游離血紅蛋白(plasma free hemoglobin)測(cè)定,原理：亞鐵血紅素具有類過(guò)氧化物酶的作用，催化H2O2釋放新生態(tài)氧，使鄰苯胺發(fā)生脫氫氧化呈黃色，根據(jù)顏色深淺得出游離血紅蛋白含量 參考范圍：40mg/L,血漿游離血紅蛋白測(cè)定,臨床意義： 1.血管內(nèi)溶血：升高 2.血管外溶血：多正常 應(yīng)用評(píng)價(jià)： 篩查有無(wú)溶血及血管內(nèi)溶血。不如Hp敏感,血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定,原理：Hp與Hb 結(jié)

8、合形成Hp-Hb 復(fù)合物，通過(guò)電泳將Hp-Hb 復(fù)合物與未結(jié)合Hb分開，測(cè)定復(fù)合物含量 參考范圍：0.5-1.5g/L 臨床意義： 1.減低：溶貧、尤其是血管內(nèi)溶血 2.增高：急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,尿含鐵血黃素（urine hemosidein test,原理：尿中含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白 聚合體，其中的鐵3+離子與亞鐵氫化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生普魯士藍(lán)色的亞鐵氫化鉀沉淀 臨床意義:無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿，若本試驗(yàn)陽(yáng)性，即提示尿中有鐵排出，為慢性血管內(nèi)溶血。臨床上常見于PNH，本實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性，并可持續(xù)數(shù)周，但溶血初期呈陰性。 參考范圍:陰性,12,尿含鐵血黃素,應(yīng)用評(píng)價(jià)：Rous試驗(yàn)簡(jiǎn)便、快速，不需

9、任何特殊儀器和設(shè)備，便于開展，對(duì)判斷溶血部位特別是診斷慢性血管內(nèi)溶血有重要意義。但陰性不能排除血管內(nèi)溶血存在的可能。此外，由于尿鐵的排泄在溶血過(guò)程結(jié)束后仍然會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，因此該實(shí)驗(yàn)不能完全反映患者當(dāng)前的臨床狀況,血漿高鐵血紅素白蛋白檢測(cè),原理：血液中白蛋白和特異性的血紅素結(jié)合蛋白（hemopexin,Hx)均能結(jié)合血紅素。但血紅素與Hx的親和力遠(yuǎn)高于與白蛋白的親和力。溶血時(shí)，游離血紅蛋白先于Hp結(jié)合，當(dāng)Hp耗盡后，血漿中游離血紅蛋白可被氧化為高鐵血紅蛋白，再分解為珠蛋白和高鐵血紅素，后者與血中Hx結(jié)合成復(fù)合物運(yùn)送到肝臟降解。當(dāng)Hx也消耗完后，高鐵血紅素與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白，后者與

10、硫化銨形成一個(gè)易識(shí)別的銨色原（ammonium hemochromogen),用光譜儀或分光光度計(jì)檢測(cè)，于綠光區(qū)或558nm波長(zhǎng)處有一最佳吸收區(qū)帶,血漿高鐵血紅素白蛋白檢測(cè),參考范圍：陰性 臨床意義：血管內(nèi)溶血，嚴(yán)重溶血可檢出，是嚴(yán)重血管內(nèi)溶血指標(biāo) 評(píng)價(jià)：靈敏度不高,尿卟啉檢測(cè),原理：尿中卟啉類物質(zhì)在酸性條件下，經(jīng)乙醚提取，405nm波長(zhǎng)處顯示紅色熒光 參考范圍：陰性 臨床意義:先天性紅細(xì)胞生成卟啉病、遲發(fā)性皮膚型卟啉病等 應(yīng)用評(píng)價(jià) 1. 簡(jiǎn)單易行，篩查卟啉病 2. 缺鐵貧、鐵粒幼、珠蛋白生成障礙性貧血等有一定輔助診斷意義,骨髓代償性增生,1.骨髓幼紅細(xì)胞增生 2.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 3.外周血出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞 4.紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片,骨髓幼紅細(xì)胞增生明顯,溶血的檢驗(yàn),紅細(xì)胞破壞的檢驗(yàn) 1、紅細(xì)胞壽命測(cè)定 2、異形紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞 3、總膽紅素（以