骨質(zhì)疏松癥的防治及藥物治療-2012年珠海骨科峰會(huì)PPT課件.ppt

1、骨質(zhì)疏松癥的防治及藥物治療,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科 李松軍,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,2000年美國NIH（美國國家衛(wèi)生研究院）,正常骨 骨質(zhì)疏松骨,骨量減少伴有骨組織微結(jié)構(gòu)的破損所致骨強(qiáng)度下降，骨脆性增高，因而骨折危險(xiǎn)性增高的全身性代謝性骨病。,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 1.骨質(zhì)疏松癥的定義,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 1.骨質(zhì)疏松癥的定義,對(duì)比圖,正常,骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）

2、醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 2.骨的微結(jié)構(gòu)破壞,正常,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)減少,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變,2.1骨皮質(zhì)的改變,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 2.骨的微結(jié)構(gòu)破壞,骨質(zhì)減少,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,正常,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變,2.2骨小梁的改變,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 2.骨的微結(jié)構(gòu)破壞,骨質(zhì)疏松患者骨力學(xué)改變,2.3骨力學(xué)改變,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 2.骨的微結(jié)構(gòu)破壞,2.4骨小梁的減少骨強(qiáng)度降低,遵義醫(yī)

3、學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 3.骨質(zhì)疏松的影響與危害,活動(dòng)能力下降 活動(dòng)減少引起更多的骨量丟失 腹部壓

4、迫、食欲減退 肺功能減退 睡眠失調(diào) 壽命縮短 自尊喪失,Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation,3.1骨質(zhì)疏松一般影響,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 3.骨質(zhì)疏松的影響與危害,椎體骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折,3.2骨質(zhì)疏松常見骨折,38%,19%,19%,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,Adapted from Cauley JA et al. Osteoporos Int 11:556-61, 2000,

5、*對(duì)6459名55-81歲的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行平均3.8年的跟蹤試驗(yàn).,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 3.骨質(zhì)疏松的影響與危害,3.3骨折后死亡危險(xiǎn)增加,骨折干預(yù)試驗(yàn) (FIT)*,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 4.骨質(zhì)疏松癥常見的典型病例,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 5.骨質(zhì)疏松癥的演變過程示意圖,75歲以上 駝背 有髖部骨折危險(xiǎn),55歲以上 絕經(jīng)后期 脊椎骨折比其它類型的骨折危險(xiǎn)性更高,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,治療高血脂 預(yù)防心肌梗塞,防治 骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨折,治療高血壓 預(yù)防中風(fēng),醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松

6、癥6.1全球骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,倍受關(guān)注,防治 骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨折,防治 骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨折,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.2美國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,骨質(zhì)疏松 性骨折1,心臟病發(fā)作2,中風(fēng)3,乳腺癌4,5,10,15,20,年發(fā)病人數(shù)（10萬）,1 1996年美國每年估計(jì)（所有年齡） 2 1996年美國每年估計(jì)（女性，29歲） 3 1996年美國每年估計(jì)（女性，30歲） 4 1996年美國估計(jì)（新病例，所有年齡的女性）,0,150萬,51萬,23萬,18萬,美國各疾病中危害健康最主要的疾病之一,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海

7、）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.3歐美骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,60到 70歲的婦女發(fā)病率為1/3 80歲或80歲以上的婦女發(fā)病率為2/3 50歲以上的婦女中約20-25% 有一次 或一次以上的椎體骨折2 歐美國家報(bào)道30%的婦女和12% 的男子在一生中會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松 性骨折,所花費(fèi)的費(fèi)用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元,1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S,歐美國家骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率與性別關(guān)系,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五

8、附屬（珠海）醫(yī)院骨科,歲,Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.4中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,骨質(zhì)骨質(zhì)疏松發(fā)病率（）,中國骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率極高,中國骨質(zhì)疏松調(diào)查研究顯示： 中老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率極高，女性發(fā)病率尤為顯著,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎骨密度-2.5SD,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.5中國婦女骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況 中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況1,% 婦女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨

9、頸,年齡范圍,年齡范圍,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,住院,有 癥 狀,無 癥 狀,椎骨骨折婦女中僅 50%患者進(jìn)行診治,骨質(zhì)疏松癥 - 靜悄悄的流行病,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.6中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,60歲以上 1.32 億,一

10、、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥6.6中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況,總?cè)丝?12.69 億,2000 年國家人口普查,據(jù)推算:到2010年,我國50歲以上人群中約9000萬人患有骨質(zhì)疏松癥。 ，需要引起我們的足夠的重視。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 7.骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素,生活飲食因素,低鈣及高蛋白攝入 酒精中毒 肝病 吸煙、咖啡因等,活動(dòng)減少/ 不良生活習(xí)慣,內(nèi)分泌因素,雌激素缺乏（絕經(jīng)） 雄激素減少 降鈣素缺乏,年齡老化,骨質(zhì)疏松,藥物,激素皮質(zhì)醇 抗驚厥藥等,VitD,鈣吸收異常 飲食缺乏VitD 缺乏陽光日曬等,性別、種族、遺傳,女性多于

11、男性 白種人較多發(fā),腎功能減弱,高鈣尿 慢性腎功能 減退等,消化系統(tǒng)等 功能的減退,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 8.1女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 8.2男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,一、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 9.骨質(zhì)疏松的癥狀,髖部骨折一年內(nèi)的死亡率在25%以上， 在幸存者中50%以上的人功能受限,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）

12、醫(yī)院骨科,生活質(zhì)量下降 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,二、骨質(zhì)疏松的預(yù)防策略,1.合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D 2.適量戶外運(yùn)動(dòng)： 增加維生素D的合成，促進(jìn)鈣吸收； 增加肌力，增加骨骼負(fù)重，維持骨量。 3.預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量 ( 遺傳.生活習(xí)慣 ),遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,二、骨質(zhì)疏松的預(yù)防策略 2.1基礎(chǔ)措施合理膳食,合理膳食,鈣:多進(jìn)食鈣量豐富食品。食品中鈣量不足可以補(bǔ)充鈣劑。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦量為每日800mg,骨有機(jī)質(zhì)合成的重要原料 高蛋白飲食使腎小管對(duì)鈣的重

13、吸收率降低。,提倡清淡低鹽飲食,對(duì)骨有雙重作用,既能促進(jìn)骨形成,又能刺激骨吸收,參與骨組織中蛋白質(zhì)、骨膠原、氨基多糖等代謝的重要物質(zhì)之一有利于鈣的吸收和向骨骼中沉積,促進(jìn)骨礦鹽沉積，促進(jìn)骨形成,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,適量規(guī)則運(yùn)動(dòng)，尤其是負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。,二、骨質(zhì)疏松的預(yù)防策略 2.2基礎(chǔ)措施堅(jiān)持鍛煉,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,二、骨質(zhì)疏松的預(yù)防策略 2.3基礎(chǔ)措施糾正不良生活習(xí)慣,避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松

14、藥物,少飲酒,含咖啡因 飲料,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,影響腸道對(duì)脂肪、維生素D和鈣劑的吸收抑制骨形成,增加尿鈣排出，還能減弱腸鈣吸收,糖皮質(zhì)激素 為最易引起骨質(zhì)疏松的藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,抗骨質(zhì)吸收藥物,維持骨量,促骨形成藥物,減少骨折,增加骨量,增加骨強(qiáng)度,緩解疼痛，改善生活質(zhì)量,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.1骨質(zhì)疏松藥物治療戰(zhàn)略及目的,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,顯著減少骨折風(fēng)險(xiǎn),迅速緩解疼痛， 提高生活質(zhì)量,提高骨質(zhì)量， 增加骨強(qiáng)度,方便、簡單,長期使用安全性高、 依從性好,合理的性能/價(jià)格比,三、骨質(zhì)疏松藥物

15、治療策略 3.2骨質(zhì)疏松治療的理想藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,基礎(chǔ)治療藥物 骨吸收抑制劑 骨形成促進(jìn)劑 鈣劑 雌激素 氟化物 維生素D和衍生物 降鈣素 甲狀旁腺素 二膦酸鹽 生長激素 SERMS PTH片段等,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.2 OP防治藥物的種類,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,（一）基礎(chǔ)治療藥物,1、鈣劑 2、維生素D及其衍生物,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防治藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防

16、治藥物 1.鈣劑,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,成年女性-促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，并促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重 吸收 絕經(jīng)后、老齡女性-出現(xiàn)鈣吸收減少和尿鈣排量增加,鈣劑的作用,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,增加骨量、預(yù)防骨丟失或骨折,雌激素與鈣劑,故應(yīng)較成年期及時(shí)補(bǔ)充更多的鈣劑，以預(yù)防或延緩骨量的丟失,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,老年人和骨質(zhì)疏松癥病人鈣的攝入量應(yīng)當(dāng)1000mg/日。,鈣的攝入量,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科

17、,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,1.分次服比一次服吸收量多。 2.與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收。 3.咬碎服，體表面積增加，利于吸收。 4.睡前服，減少夜間骨鈣的丟失。,鈣劑的正確服用,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,鈣爾奇D全球醫(yī)生推薦最多的鈣制劑品牌,1.鈣爾奇D相當(dāng)于鈣600毫克和維生素D125國際單位 吸收好。 2.用于妊娠、哺乳婦女、更年期婦女、老年人等和防治骨質(zhì)疏松應(yīng)用范圍廣。 3.每日一次一片服用安全方便。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.3 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑,遵

18、義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,維生素D 1 (OH)D3 1,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,活性維生素D,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,刺激成骨細(xì)胞合成、分

19、泌 IGF-1、TGF-、BGP、ALP和 I型膠原,直接抑制甲狀旁腺增生和PTH合成,促進(jìn)骨骼 礦化,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）,5170歲 400IU（10g）/d 71歲 600IU（15g）/d 如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,維生素D和活性維生素D,部位 維生素D 臨床 例數(shù) RR（95%CI） P值 類型 試驗(yàn) 椎體 復(fù)合 8項(xiàng) 1130 0.63(0.45-0.88) 0.01 骨折

20、維生素D 1項(xiàng) 160 0.33(0.01-8.05) 0.49 活性D 7項(xiàng) 970 0.64(0.44-0.92) 0.02,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,維生素D和活性維生素D,部位 維生素D 臨床 例數(shù) RR（95%CI） P值 類型 試驗(yàn) 椎體外 復(fù)合 8項(xiàng) 6187 0.77(0.57-1.04) 0.09 骨折 維生素D 1項(xiàng) 5399 0.78(0.55-1.09) 0.15 活性D 7項(xiàng) 788 0.

21、87(0.29-2.59) 0.80,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.4 OP防治藥物基礎(chǔ)藥物鈣劑Vit D,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,雙膦酸鹽作用機(jī)理是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收：,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.5 OP防治藥物骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽的作用機(jī)理,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.5 OP防治藥物骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽應(yīng)用范圍,雙膦酸鹽類藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,預(yù)防和治療 原發(fā)性骨質(zhì)疏松

22、癥、制動(dòng)性骨質(zhì)疏松、 骨腫瘤、 成骨不全、 骨纖維發(fā)育不良、 炎癥性骨病等治療,用于 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及肝素等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。 惡性腫瘤及pagets骨病引起的高鈣血癥作為一線治療藥物。,對(duì)骨吸收最強(qiáng)的抑制劑,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,雙膦酸鹽類藥物,羥乙膦酸鈉 Etidronate 氯甲雙膦酸鹽 Clodronate 帕米膦酸鈉 Pamidronate 阿倫膦酸鈉 Alendronate 伊本膦酸鈉 Ibandronate 利噻膦酸鈉 Residronate,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.5 OP防治藥物骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽藥物種類,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,

23、三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.5 OP防治藥物骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽臨床治療作用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,雙磷酸鹽,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,序慣療法：根據(jù)骨代謝周期（3-4月）用藥， 邦得林0.2 Bid 2周，用鈣劑11周。 反復(fù)8個(gè)周期以上。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.5 OP防治藥物骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽目前臨床治療常用藥物,羥乙磷酸鈉（邦得林）200mg/片,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科, 服藥后直立或右側(cè)臥位，使藥物快速進(jìn)入小腸。, 空腹或睡前服，也可在兩餐之間服藥， 白開水送服，任何飲料及食物均阻 礙其吸收，尤其不能與鈣同服。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（

24、珠海）醫(yī)院骨科,廣泛的應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽。 在大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究中，其抗骨折的有效性是一致的。 能預(yù)防絕經(jīng)后骨量丟失。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.6 OP防治藥物骨吸收抑制劑-第三代雙膦酸鹽,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,阿侖膦酸鈉,第三代雙膦酸鹽,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收,使骨量獲得持續(xù)的凈增加.,阿侖膦酸鈉的作用機(jī)制-抑制骨吸收,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.6 OP防治藥物骨吸收抑制劑-第三代雙膦酸鹽,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,阿侖膦酸鈉（天可、 福善

25、美）,10mg/片，10mg/天，同時(shí)補(bǔ)Ca、VitD。 服用方法:晨空腹飲水服藥飲水進(jìn)食。 腸道吸收差，食物、礦物質(zhì)影響吸收。 常見副作用:胃腸道刺激。 療程:2年以上（65歲持續(xù)用藥）。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略 3.6 OP防治藥物骨吸收抑制劑-第三代雙膦酸鹽,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,0,2,4,6,8,10,12,6,12,24,36,48,60,72,84,0,Mean Percent Change,Month,8.0%,9.0%,11.2%,7年間腰椎骨密度持續(xù)增加,骨質(zhì)疏松癥骨吸收抑制劑,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.7 OP防治藥物

26、骨吸收抑制劑腰椎骨密度的實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí).,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.7 OP防治藥物骨吸收抑制劑降低椎體骨折的實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.7 OP防治藥物骨吸收抑制劑降低髖不骨折的實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT作用機(jī)理1,維持 骨量,降鈣素,通過直接與破骨細(xì)胞的受體結(jié)合，快速抑制破骨細(xì)胞的活性

27、，發(fā)揮作用。,防止 骨小梁斷裂 穿孔,增加 高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的骨量,抑制 低轉(zhuǎn)換率型骨質(zhì)疏松癥的骨量減少,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT作用機(jī)理2,重要的神經(jīng)遞質(zhì) 減輕疼痛 改善情緒 緩解緊張,抑制骨吸收 減少骨鈣釋放入血 （調(diào)鈣的主要作用）,降鈣素 維生素D3 PTH 共同調(diào)節(jié)血鈣,增加尿鈣排出 促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,降鈣素的生理作用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,降鈣素,抑制骨吸收,增加骨質(zhì)量,鎮(zhèn)痛,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 O

28、P防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT臨床治療作用,降鈣素臨床作用機(jī)制,通過抑制骨溶解及改善骨結(jié)構(gòu)可以長期緩解疼痛，但其快速、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用卻是中樞神經(jīng)性,長期作用能夠保持甚至改善骨小梁的微結(jié)構(gòu)，改善骨質(zhì)量，提高骨骼的強(qiáng)度，從而降低骨折發(fā)生率,能使高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者骨量增加，對(duì)低轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者可抑制其骨量減少，維持骨量,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT臨床作用,對(duì)于腰背部疼痛的高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者 CT抑制疼痛介質(zhì)前列腺素的合成，有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用，可作為首選藥物之一。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬

29、（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,高鈣血癥 畸形性骨炎（Paget?。?腫瘤骨轉(zhuǎn)移溶骨性疼痛 Sudecks病或急性粉碎性骨折所致的疼痛,降鈣素的臨床應(yīng)用,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT臨床應(yīng)用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,1.密蓋息： 注射劑：50IU/支，靜脈、肌肉、或皮下注射 每日或隔日1次。 鼻噴劑：每噴200IU，每瓶至少用14次。 每日或隔日200IU。 2.益鈣寧：注射劑，肌注，靜脈， 20單位/支，1-2次/周,劑型、規(guī)格與包裝,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收

30、抑制劑降鈣素CT常用臨床藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,主張聯(lián)合用藥： 1.單用降鈣素，可引起低血鈣及低血鈣所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收和骨丟失。 2.因此用降鈣素期間應(yīng)補(bǔ)充元素鈣，維生素D 。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT常用臨床藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,CT副作用，藥物相互作用，禁忌證,1.副作用：與給藥方式與劑量有關(guān)。 注射劑： 面部潮紅伴有熱感，惡心、 嘔吐。 但極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)。 應(yīng)對(duì)措施：可采用睡前用藥，加維生素B6等。 鼻噴劑：副作用少

31、而輕微。 2.無藥物相互作用。 3.禁忌證：對(duì)降鈣素過敏者禁用，孕婦哺乳期不宜用。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT常用臨床藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,骨細(xì)胞等靶細(xì)胞上降鈣素受體減少，受體活性丟失，即靶細(xì)胞出現(xiàn)抵抗降鈣素作用。 處理方法：間隙給藥：即治療1-3月， 停藥2-6月。,我們要關(guān)注降鈣素CT脫逸現(xiàn)象：,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT常用臨床藥物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,降鈣素：密鈣息PROOF Study,1255例絕

32、經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女 其中975例有1個(gè)椎體骨折 SCT鼻噴200IU/日 元素鈣1000mg,VitD 400IU/日 療程5年 新椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性下降36%,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT 的絕經(jīng)后椎體骨折實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)下降36%,0,50,100,150,200,250,鼻噴密蓋息200IU,安慰劑組,RR=0.64 p=0.03,n=203,60人骨折,n=207,40人骨折,36%

33、,Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture,CT預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的研究 PROOF,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT 的椎體再發(fā)骨折實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,髖部骨折的危險(xiǎn)下降48%,骨折發(fā)生率,鼻噴密蓋息200IU,安慰劑組,RR=0.5 p=NS,48%,Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture,CT預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的研究 PROOF,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.8 OP防治藥物骨吸收抑制劑降鈣素CT 的髖

34、部骨折實(shí)驗(yàn)研究,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,至今有70多年歷史。其作用機(jī)理。,性激素替代療法（Hormone Replacement Therapy，HRT）,2.但其對(duì)其它組織如乳腺、子宮、心血管有影響； 深靜脈栓塞等副作用。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,HRT治療時(shí)機(jī)及年限,1.HRT治療時(shí)機(jī)早期：絕經(jīng)后立即使用。絕經(jīng)后最初3年骨量丟失速度最快，持續(xù) 5-10年。 2.治療年限連續(xù)：服藥 5-10年甚至更長，至少5年。,三、骨質(zhì)

35、疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,流行病學(xué)資料顯示 早期連續(xù)5年使用HRT，髖部骨折降低50%，椎骨骨折降低70%。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,1.單用雌激素 無子宮者。 2.雌/孕激素聯(lián)合應(yīng)用 適用于骨量明顯低下或年齡較大者。,HRT用藥方法,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,先用雌激素14-15天，再與孕激素共用10-12天（安宮黃體酮5-10mg/天），多數(shù)撤藥后陰道出血， 較年輕及停經(jīng)1-2年的婦女,每日同時(shí)或交替服用雌/孕激素（安宮黃體酮2mg/日），陰道出血率低

36、 用于年齡大，絕經(jīng)久的婦女,4.持續(xù)療法,3.序慣療法,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,HRT注意事項(xiàng)對(duì)其它組織如乳腺、子宮、心血管有影響；有深靜脈栓塞等副作用。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,HRT用藥方法口服、陰道給藥、皮膚給藥、皮下埋植和肌注,子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌家族史 子宮肌瘤嚴(yán)重缺血性心臟病高 脂血癥。 慢性肝病。,有子宮內(nèi)膜癌 乳腺癌 血栓病 急性肝病者,定期隨訪、復(fù)查及監(jiān)測，在醫(yī)生的嚴(yán)密隨診下使用,注意事項(xiàng),慎用,禁用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有

37、效劑量 局部問題局部治療 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測,HRT治療原則,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,常用口服藥,2.尼爾雌醇 人工合成雌三醇。 規(guī)格片劑 2mg/片，1mg/片。 1次5mg每月1次或一次2mg，每二周一次。 癥狀改善后維持量為每次1-2mg，每月2次，3個(gè)月為一個(gè)療程。,1.倍美力 天然結(jié)合雌激素。 規(guī)格片劑 300 ug x 28片和625ug x 28片。 用法0.3-0.625mg/

38、天，20-22天，第11天加孕激素10-12天，停藥10天。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,3.利維愛 人工合成。 兼有雌孕雄三激素作用。 2.5mg/片，1.25-2.5mg/日， 絕經(jīng)前或絕經(jīng)不滿一年者慎用，因有陰道出血可能。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.9OP防治藥物骨吸收抑制劑性激素替代療法HRT,常用口服藥,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,1.是一種人工合成的非激素制劑。 2.可以與雌激素受體結(jié)合,選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策

39、略3.10 OP防治藥物骨吸收抑制劑選擇性性激素替代療法SERM,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM),遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.10OP防治藥物骨吸收抑制劑選擇性性激素替代療法SERM,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,不是雌激素、孕激素或其它激素

40、。 結(jié)合在雌激素受體上起到調(diào)節(jié)作用。 在有些組織上如骨和心臟有雌激素樣作用。 在有些組織上如子宮或乳腺上有阻斷雌激素的作用。,SERMs的藥物特性,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.10OP防治藥物骨吸收抑制劑選擇性性激素替代療法SERM,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,第一個(gè)被美國FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.10OP防治藥物骨吸收抑制劑選擇性性激素替代療法SERM,雷若昔芬（Raloxifene）60mg，每日口服 1 片,非甾體類苯唑噻吩SERM,骨 脂肪代謝 腦組織 雌激素激動(dòng)劑的活性,乳

41、腺和子宮 雌激素拮抗劑的作用,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,雷若昔芬的作用,1.降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險(xiǎn)性。 2.降低所有乳腺癌的發(fā)病率。 3.不改變子宮內(nèi)膜厚度。 4.在心血管病高危婦女中減少心血管事件 40%。 5.增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與 HRT 和三苯氧胺相似）。 6.僅用于女性O(shè)P。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.10OP防治藥物骨吸收抑制劑選擇性性激素替代療法SERM,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,氟為骨形成的刺激劑作用機(jī)理,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.11 OP防治藥物骨形成促進(jìn)劑氟化物,替

42、代羥磷灰石中的羥基形成氟磷灰石晶體 、 更能抵抗對(duì)骨的吸收。,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,氟化物,1.作用：增加骨形成的藥物，改善疼 痛，增加骨量，但不減少骨折發(fā)生率。 2.常用藥物：氟化鈉、 一氟磷酸鈉、 一氟磷酸鈉加鈣。 3.副作用：踝關(guān)節(jié)疼痛及胃腸道刺激。 4.注意事項(xiàng)：必須加用鈣劑，加用VitD更 有益。骨密度很低及有股骨頸骨折病史 者慎用。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.11 OP防治藥物骨形成促進(jìn)劑氟化物,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科,1.具有升高血鈣、降低血磷、維持細(xì)胞外液內(nèi)環(huán)境的作用 。 2.PTH對(duì)骨轉(zhuǎn)換具有雙向調(diào)節(jié)作用 。 -小劑量促進(jìn)骨形成。 -大劑量促進(jìn)骨吸收。,三、骨質(zhì)疏松藥物治療策略3.12 OP防治藥物骨形成促進(jìn)劑甲狀旁腺激素PTH,人甲狀旁腺激素PTH的作用機(jī)理,甲狀旁腺主細(xì)胞