中心靜脈置管的護(hù)理操作示范楊顯娟.ppt

1、中心靜脈置管的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 劉媛 2015年7月31日,中心靜脈導(dǎo)管的置管途徑及方法： 1、 經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈（上腔靜脈、下腔靜脈）的方法。 2、經(jīng)外周靜脈壓穿刺置入中心靜脈的方法（PICC）,PICC于1986年開(kāi)始應(yīng)用于臨床、90年代后期在我國(guó)開(kāi)始使用。是目前唯一授權(quán)可以有護(hù)士操作的中心靜脈置管技術(shù)。 PICC具有操作方法簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，帶管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。它為患者提供了一條無(wú)痛性的輸液通道，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率及質(zhì)量。,中心靜脈置管的留置時(shí)間： 目前國(guó)內(nèi)外還無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。其留置時(shí)間與護(hù)理質(zhì)量密切

2、相關(guān)。 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)可保留2年左右。我科PICC保留最長(zhǎng)的一例是18個(gè)多月;股靜脈是四個(gè)多月（至今還使用正常）。 導(dǎo)管留置期間只要無(wú)并發(fā)癥就可一直使用至治療結(jié)束，中途不必?fù)Q管。,怎樣才能延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間，避免或減少非計(jì)劃性拔管？ 一、健康教育 二、密切病情觀察和做好穿刺部位的護(hù)理 三、正確的使用及維護(hù)PICC 四、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,一、做好健康教育：向患者及家屬交待注意事項(xiàng),主要內(nèi)容包括： 1、穿刺點(diǎn)出血的觀察； 2、頸內(nèi)靜脈置管后頭部位置的要求； 3、穿脫上衣的方法， 4、導(dǎo)管的保護(hù)； 5、各種癥狀的信息反饋； 6、帶管沐浴的方法； 7、保持穿刺處皮膚的清潔干燥

3、 8、穿刺點(diǎn)出血疼痛、發(fā)癢等不適的處理,1、置管成功后為防止穿刺點(diǎn)出血，局部需用彈力繃帶或紗袋加壓包扎1-2小時(shí)，凝血功能障礙者，延長(zhǎng)加壓時(shí)間。 2、加壓包扎期間，若感到肢體脹痛、手臂水腫等不適，是由于包扎過(guò)緊引起，予以調(diào)整繃帶壓力、或者抬高上肢等處理后，癥狀可消失。,一、做好健康教育：以PICC為例,3、告訴患者帶管期間的活動(dòng)要求： 置管后2h內(nèi)要盡量避免置管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)以及用力活動(dòng)。 24h后，鼓勵(lì)患者可從事力所能及的活動(dòng)。 但應(yīng)避免術(shù)肢舉高、過(guò)度外展等幅度較大的動(dòng)作，同時(shí)也要避免術(shù)肢負(fù)重活動(dòng)物和過(guò)于頻繁的活動(dòng)。,4、兒童患者，家長(zhǎng)應(yīng)監(jiān)督和囑咐患兒不要玩耍PICC導(dǎo)管的體外部分，以免損

4、傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。 5、置管一側(cè)的臂部，不可測(cè)血壓或扎壓脈帶。 睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，,6、教患者學(xué)會(huì)自我觀察局部病情，如出現(xiàn)以下情況須立即告訴護(hù)士： 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，濃性分泌物等異常情況， 貼膜污染、潮濕、松脫時(shí)要及時(shí)更換。 輸液時(shí)聽(tīng)見(jiàn)“嗖嗖”聲，,7、衣服宜寬松、衣袖不可過(guò)緊，穿衣時(shí)先穿置管側(cè)、脫衣時(shí)應(yīng)后脫置管側(cè)。(頸內(nèi)靜脈置管者不能穿高領(lǐng)衣服等),8、教會(huì)患者帶管期間如何進(jìn)行洗澡：洗澡時(shí)勿弄濕穿刺點(diǎn)， （禁止盆?。?可用保鮮膜纏繞置管側(cè)上肢三遍，防止水滲入傷口引起感染，洗澡后盡快用毛巾擦干局部，同時(shí)檢查敷料，若不慎弄濕應(yīng)及時(shí)消毒更換。,9、告訴患者及家屬輸液期間

5、不能隨意調(diào)節(jié)和關(guān)閉輸液調(diào)速器。,二、病情觀察和穿刺部位的護(hù)理,1、病情觀察： 1）、術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)是否出血：如出血較多，可在局部壓迫小紗布并用彈力繃帶加壓包扎止血。,彈力繃帶加壓包扎止血: 纏繞時(shí)注意避開(kāi)PICC接頭， 無(wú)滲血現(xiàn)象即可松取彈力繃帶,2）、每天均應(yīng)觀察穿刺靜脈行走處有無(wú)發(fā)紅、觸痛、條索感，有無(wú)發(fā)熱、寒顫等感染癥狀。,3）、每天測(cè)量上臂臂圍一次，并記錄。如發(fā)現(xiàn)臂圍較置管時(shí)增加2cm以上，且左右不對(duì)稱，可能是發(fā)生靜脈血栓的早期表現(xiàn),4）、每次更換敷料時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)紅、腫、熱、痛，液體滲出或硬結(jié)，導(dǎo)管在體外部分的長(zhǎng)度等情況，并作好相應(yīng)記錄，,2、穿刺部位的護(hù)理 1）敷料更換時(shí)

6、間： 穿刺后第一個(gè)24小時(shí)常規(guī)更換一次敷料，以后：紗布敷料每48h更換一次，透明敷料37d更換1次。如果透明敷料下有紗布敷料也應(yīng)48h更換一次。（股靜脈、頸內(nèi)靜脈建議每天更換） 敷料如有被污染、潮濕或脫落情況應(yīng)隨時(shí)更換。,2）、換敷料的方法： （1）更換貼膜時(shí)手法要輕穩(wěn)、正確：一手指按住穿刺點(diǎn)、另一手先松開(kāi)貼膜四周，然后順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。,（2）嚴(yán)格消毒：消毒導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚23遍、直徑大于10cm，每次消毒劑應(yīng)充分留置在注射部位不少于30s，使其發(fā)揮消毒效果，待其完全干燥后再蓋上新的敷料。（消毒劑有多種，建議用碘伏消毒劑）,換藥敷料： 建議用透明敷料,三、P

7、ICC的使用及維護(hù),1、每次輸液時(shí)的操作： 1）先消毒導(dǎo)管接頭的頂端及其周圍（接頭可是正壓接頭或肝素帽等）,2）待消毒液干后才與準(zhǔn)備好的輸液系統(tǒng)連接，先開(kāi)全調(diào)速器、檢查導(dǎo)管是否通暢。,3）注意：如導(dǎo)管接頭是正壓接頭，與普通輸液器相連時(shí)，應(yīng)將輸液器接頭壓進(jìn)正壓接頭后順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)90度方可接牢；如導(dǎo)管接頭是肝素帽，操作同一般留置針。,4）輸血制品及脂肪乳等高濃度、大分子的藥物，其前后要用20ml以上的生理鹽水沖管；避免藥物沉淀、逐漸聚集在管腔壁的纖維組織引起導(dǎo)管阻塞。 輸3升袋（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液）過(guò)程中每4h沖管一次。,2、輸液器的更換 常規(guī)24小時(shí)更換1次，如前后使用的的藥液之間有配伍禁忌應(yīng)及時(shí)

8、更換。 美國(guó)疾控中心認(rèn)為，血液、血制品、脂肪乳、靜脈營(yíng)養(yǎng)液等是感染的潛在危險(xiǎn)因素，因此在輸此類液體時(shí)輸液器的更換頻率應(yīng)高于其他溶液，如血液4h（我國(guó)輸液指南還規(guī)定，每輸1個(gè)單位的血也需更換)、脂類液體12h、最長(zhǎng)不超過(guò)24h、靜脈營(yíng)養(yǎng)液24h必須更換輸液管道。,3、輸液結(jié)束后的處理：正確沖管、封管 1）導(dǎo)管接頭是正壓接頭 一般用510ml生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管腔內(nèi)和接頭內(nèi)的藥液即可 沖管方法：采用脈沖式?jīng)_管法,2）PICC接的肝素帽者： 需用10-100u/ml的肝素鹽水510ml沖管和正壓封管，（小兒常規(guī)用10u/ml的肝素鹽水3ml）。 方法 ：將針頭斜面插入已消的毒肝素帽內(nèi)少許，先脈沖式?jīng)_管

9、，當(dāng)肝素鹽液推剩至12ml時(shí)，一邊推注一邊拔針，以確保管內(nèi)全是肝素液。 3）、暫時(shí)停止輸液或帶管回家的患者，每周沖管或封管12次。,4、輸液接頭的更換,正壓接頭或無(wú)針接頭：至少每周更換一次。 肝素帽更換：每周更換1或2次，最多不能大于7天。如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液者血24h更換1次 如接頭內(nèi)有血液殘留、破損或從輸液裝置上取下均應(yīng)更換 更換時(shí)先用生理鹽水預(yù)沖洗新接頭，再用碘伏消毒接頭與導(dǎo)管銜接處至少2遍后換上新接頭。,5、從中心靜脈導(dǎo)管抽取血標(biāo)本的方法： 若在輸液過(guò)程中采血標(biāo)本： 先關(guān)閉輸液開(kāi)關(guān),中斷輸液，用10ml生理鹽水，脈沖式注入導(dǎo)管，停留20s后，先抽2ml血棄去（70cm長(zhǎng)的導(dǎo)管容量為

10、0.8ml），然后用另一注射器抽取血標(biāo)本，抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管即可）。,若在未輸液時(shí)采血標(biāo)本： 先抽2ml血棄去，然后用另一注射器抽取血標(biāo)本，抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管或封管即可）。,6、導(dǎo)管的拔除： 做好解釋，避免患者緊張 常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)部位，然后沿皮膚平行方向緩慢地拔出，拔管后立即按壓止血23分鐘后（以不出血為止），用無(wú)菌沙布覆蓋針眼，24h更換敷料一次并評(píng)估穿刺點(diǎn)，直到上皮形成。 拔管時(shí)囑患者屏住呼吸，拔管后患者需靜臥30分鐘。 拔管同時(shí)要檢查其完整性。,拔管困難時(shí)的注意點(diǎn)： 拔管時(shí)、可在置管側(cè)肢體上臂放置一條止血帶，以便應(yīng)付導(dǎo)管斷裂時(shí)的緊急情況。一旦斷

11、裂在上臂較高位扎止血帶，以阻止靜脈回流，然后盡快用X線等檢查確定導(dǎo)管斷端位置，由?？漆t(yī)生處理。,四、常見(jiàn)并發(fā)癥的原因 分析及處理,導(dǎo)管留置期間可能出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥,靜脈炎： 機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 穿刺點(diǎn)感染 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管移位、脫落,1、機(jī)械性靜脈炎 表現(xiàn)： 機(jī)械性靜脈炎可見(jiàn)靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀 原因： 與穿刺針粗大、導(dǎo)管型號(hào)不符、導(dǎo)管材料過(guò)硬、頭靜脈置管、患者靜脈的質(zhì)量、操作人員的技能有關(guān)。,預(yù)防： 穿刺前正確評(píng)估血管條件，選擇合適的導(dǎo)管種類及型號(hào)，穿刺時(shí)避免無(wú)菌手套上的滑石粉直接接觸導(dǎo)管 。導(dǎo)管插入時(shí)緩慢輕柔。 處理方法： 可適當(dāng)抬高患肢，濕熱敷20 rai

12、n，45次d或采用連續(xù)熱敷，同時(shí)指導(dǎo)患者經(jīng)常做患側(cè)手的輕微活動(dòng)握拳和松拳活動(dòng)。通常可在72小時(shí)內(nèi)緩解；如果癥狀加重取出導(dǎo)管。,2、 細(xì)菌性靜脈炎： 表現(xiàn)：靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛外，還常有高熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象 原因：細(xì)菌進(jìn)入靜脈所致，與洗手不充分、皮膚 準(zhǔn)備不充分，無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格 預(yù)防：嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù) 處理：一旦患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，需拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)，通知醫(yī)生應(yīng)用合適的抗生素。,3、血栓性靜脈炎 表現(xiàn)：為置管側(cè)手臂腫脹、疼痛，且有 皮膚顏色及溫度的改變。 原因：是穿刺時(shí)導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜或?qū)?管過(guò)粗，或者封管技術(shù)不佳造成血液 反流，血栓形成，導(dǎo)管沖洗時(shí)進(jìn)入靜脈 處理：可于患肢理療或

13、者溶栓治療，如無(wú)效 果，則需拔除導(dǎo)管。敗血癥血栓需要外 科手術(shù)取出,敗血癥血栓需要外科手術(shù)取出,4、穿刺點(diǎn)感染： 表現(xiàn)：為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、有膿性 分泌物，無(wú)全身癥狀 原因：多為操作者無(wú)菌操作技術(shù)不 嚴(yán)，患者的免疫力低下。,預(yù)防：應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，重視健康教育，指導(dǎo)患者注意保持局部清潔干燥 。置管24 h后更換1次敷料，以后每周換藥1-2次。受污染時(shí)及時(shí)更換。觀察病情，注意穿刺點(diǎn)及全身情況。 處理：如發(fā)生穿刺局部感染，每日局部換藥處理。如出現(xiàn)全身癥狀，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管尖做細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，選擇合適抗生素治療,5、導(dǎo)管堵塞：部分堵塞、完全堵塞 臨床表現(xiàn)：回抽或注入困難，或輸液速度較 置管

14、初期變慢 堵塞原因： 1、管腔內(nèi)堵塞：藥物沉淀，脂質(zhì)殘留，血液回流。（沖封管不當(dāng)引起）,2、管腔外堵塞： 導(dǎo)管折疊，尖端貼在血管壁上，導(dǎo)管頂端血栓或纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)管放置不當(dāng)?shù)?堵塞預(yù)防： 、操作者在為患者更換敷貼時(shí)選擇合適的方 向，將導(dǎo)管外露部分s形固定，固定部位避開(kāi) 關(guān)節(jié)及凹陷處。 、告知患者PICC導(dǎo)管一般不影響13常生活，但應(yīng) 避免置管手臂提過(guò)重物品，避免扎止血帶、測(cè) 量血壓。 、用藥時(shí)注意配伍禁忌，以免形成沉淀堵塞導(dǎo)管。,堵塞預(yù)防： 、輸液前先推注10 ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，抽回血后馬上沖管。輸液結(jié)束后用2O ml生理鹽水脈沖式正壓沖管和封管。在輸注高黏滯性藥物及血制品后立即用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他補(bǔ)液 。,6、纖維蛋白鞘的形成,置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象 發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%100% 漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難 纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流 纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染,形成纖維蛋白鞘的處理,適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度 考慮使用肝素生理鹽水封管 使用尿激酶 溶解附于導(dǎo)管開(kāi)口處的纖維素 但溶解效果不理想,對(duì)導(dǎo)管阻塞的溶栓方法,第一步：在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 物品準(zhǔn)備：三通、