醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度最新版本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專 （ 兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的 質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程， 杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織 一次全院檢查，每半年進(jìn)行一次總結(jié)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評

2、，提出改進(jìn)意見。 有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正 落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí) 行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善 可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)， 提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療

3、質(zhì)量管 理做出評估，制定改進(jìn)措施。尚遲院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、服務(wù)中心、藥械科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、 檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評價(jià)和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量 管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理 “全員參與 ”、 “全過程監(jiān)控 ”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行 者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強(qiáng)化醫(yī)療

4、業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。1 、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難 病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、 分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用 血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和 適宜技術(shù)。4 、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。5

5、、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期 考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。6 、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。7 、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。8 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “三基 ”必須人人達(dá)標(biāo)。9 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù) 操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。1 、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變 化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2 、實(shí)行手術(shù)資格

6、準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度。 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥 的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。3 、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和 術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。1 、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三 查七對制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者；2 、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別；

7、3 、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；4 、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識別患者；5 、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患 者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；6 、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定 患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；7 、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立 識別和交接記錄；8 、建立健全腕帶標(biāo)識制度；9 、腕帶標(biāo)識清楚，包括患者的病

8、區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；10 、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨 識患者的一種方法；11 、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療 操作前辨識患者的一種方法；12 、患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1 、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；2 、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄 ,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、 影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好

9、交接；3 、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范；4 、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者共同確認(rèn)及核對；5 、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識；6 、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位 及體表標(biāo)識。（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。 貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。（六）以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促 進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。1 、

10、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理 應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同 時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi) 生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。（3）落實(shí)手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行 審核、確認(rèn)，

11、授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2 、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國合理用 藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨 床合理用藥。（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及 時(shí)予以干預(yù)。（2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。（3）以嚴(yán)格控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和

12、細(xì)菌耐藥 預(yù)警機(jī)制。（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù) 據(jù)的收集和上報(bào)工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。1 、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有 關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2 、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測 系統(tǒng)的完整性和有效性。3、提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。4 、對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控

13、制。（八）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室 和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實(shí) 驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處 置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保 證臨床用血安全。（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。 繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)等 14項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī) 教科組織考核。（十一）

14、貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，強(qiáng)化病歷書寫 質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動(dòng)。爭取在2010年 3月底前消除丙級病歷。（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。1 、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、 劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。2 、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。3 、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。4 、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，

15、合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展 “以病人為中心 ”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。 嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度， 明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)（ 2010 年病人安全目標(biāo)另發(fā)）。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。1 、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意 識；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全 觀念，提高質(zhì)量管

16、理理論水平和實(shí)際操作能力。2 、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視 頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群 眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛 假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。3、圍繞 “醫(yī)院管理年 ”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行 ”、“醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治 ”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的 宣傳報(bào)道活動(dòng)。（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動(dòng)的先進(jìn)做 法和經(jīng)驗(yàn)并加以報(bào)道。（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思

17、路、新舉措、新成績，宣傳開展 本次活動(dòng)的意義和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于 促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（ 3 ）由宣傳科主辦，在谷醫(yī)報(bào)開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方 面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動(dòng)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)， 符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每 年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)教科為每一 項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、藥械部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每 月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì) 量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作 好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存